Corresponding author: Sung Tae Cho, MD, PhD Department of Urology, Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 1 Singil-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 07441, Korea 서론
통계청에서는 2003년 이후 매년 10월 2일, 노인의 날에 맞추어 고령자 관련 통계를 발표해 오고 있으며, 올해의 고령자 통계도 최근에 발표되었다. 이에 따르면, 우리나라는 세계적으로 유래없이 빠른 속도의 고령화로 인하여 2023년에 65세 이상의 고령자가 전체인구의 18.4%를 차지하게 되었고 향후 2025년에는 20.6%로 초고령사회로 진입할 것으로 전망된다[1]. 이 수치들은 매우 의미가 있는데, 보통 노인인구가 전체 인구의 7%를 넘어서는 경우 고령화사회에 들어섰다고 하고, 14%를 넘어서는 경우는 고령사회, 그리고 21%를 넘어서는 경우는 초고령사회에 들어섰다고 정의를 하는데, 이미 우리나라는 2000년에 7.2%로 고령화사회에 들어섰고, 2018년에 14.3%로 고령사회가 되었다. 다른 나라와 비교해 보면, 일본은 24년, 미국은 69년, 프랑스는 114년 걸린 변화가 대한민국에서는 매우 빠르게 17년만에 이루어진 것이다. 게다가 향후 초고령사회에의 진입은 그 어느 나라보다도 빠르게 앞으로 2년 앞으로 다가올 것으로 예상된다[1,2].
이와 같은 우리나라의 유래 없이 빠른 고령화 속도로 인해 노인 만성질환도 함께 증가하고 있으며, 그 중 비뇨기질환의 비중 역시 늘어날 것으로 보인다. 여러 비뇨기질환 중에서도 과민성방광(overactive bladder, OAB), 요실금, 야간뇨 등의 하부요로증상은 노인에서 흔히 관찰되는데, 서둘러 화장실에 가는 환자에게서 잦은 낙상이나 골절 등의 사고를 일으키는 원인이 되기도 하고, 이로 인해 일상 생활능력이 저하되어 환자 본인이나 가족들에게 큰 불편함을 줄 수 있다. 그리고 심한 경우 요양시설에 입소하게 되는 중요한 원인으로 작용하기도 한다[2,3].
야간뇨는 특히 정상적인 수면을 방해하기 때문에 수면장애에 따른 면역력 저하가 뒤따를 수밖에 없고, 여러 가지 만성질환과도 관련이 있으며, 심혈관계 질환 및 사망률의 위험성도 증가시키는 것으로 알려져 있다[4]. 그렇기 때문에 노인에서 흔한 비뇨기계 증상들의 치료는 단순히 삶의 질을 개선하는 것 이상으로 위와 같은 위험성을 낮추어 건강한 노년생활을 오래 영위하는 차원에서 접근해 나가야 한다.
과민성방광과 요실금
1. 증상
과민성방광은 ‘요로감염이 없고 다른 명백한 병인이 없는 조건하에서 갑작스럽게 요배출 욕구가 일어나 늦출 수 없는, 요절박이 있으면서 흔히 주간 빈뇨와 야간뇨를 동반하는 증상’을 말하며, 요실금은 ‘자신의 의지와는 무관하게 오줌이 새는 배뇨이상으로, 사회적 활동이나 위생상의 문제를 일으키는 것’이라고 국제요실금학회(International Continence Society)에서 정의하고 있다[5]. 과민성방광은 요실금 동반 여부에 따라 크게 OAB-wet과 OAB-dry로 구분하고 있다. 과민성방광과 요실금은 노화의 한 과정은 아니지만, 연령이 증가함에 따라 비례하여 빈도가 점차 높아지며 노인에서는 특히 경증보다는 중증 증상이 더 흔하게 관찰된다.
2. 요실금의 종류
절박성요실금은 요절박이 점차 심해지면서, 소변을 지리는 요실금을 말하는데, 여성과 특히 노인에서 흔하게 볼 수 있는 요실금이다. 일과성요실금(transient incontinence)은 노인에게서 비교적 흔한 요실금 형태로, 평상시에는 요실금이 없다가 갑작스럽게 발생하는 경우를 말한다. 이는 요실금을 일으키는 명백한 원인이 있어 그 원인만 제거해주면 대부분 정상으로 회복되는데, 원인으로는 섬망, 요로감염, 위축성 요도염과 질염, 다양한 약물, 심리적인 원인 및 심한 우울증, 지나치게 많은 소변량, 불편한 신체로 인한 제한적인 움직임, 심한 변비 등이 여기에 해당된다. 그러나 비록 일시적인 요실금이라 하더라도 원인을 치료하지 않으면 오래 지속될 수 있으며, 연령의 증가에 따른 하부요로 기능변화와 결부될 경우 더 빈번히 발생할 수 있다[6]. 이와 반대로 만성요실금(established incontinence)은 원인에 관계없이 항상 요실금이 있어 이미 고착된 경우를 말하는데, 다양한 원인이 있으며 해부학적 진성복압요실금, 신경인성방광에의한 요실금, 범람요실금, 외상에 의한, 의인성, 그리고 누공에 따른 요실금 등이 여기에 해당된다[6].
3. 진단방법
과민성방광은 증상으로 진단이 되는 질환이므로 비슷한 증상을 보일 수 있는 종양, 결석, 염증 등 타 질환을 감별해 내는 것이 중요하다. 기본적으로 병력청취, 신체검사, 요검사 그리고 3일간의 배뇨일지가 필요하며, 요역동학검사에서 반드시 배뇨근과활동성(detrusor overactivity)을 증명해야 할 필요는 없다. 요실금의 경우는 먼저, 일과성인지 만성적인지를 감별하고 주변 환경과 잠재된 동반질환 여부를 파악한다. 노인에서는 특히 개인적 특성과 치료목적에 맞게 진단검사법을 잘 조정하여야 한다. 사실 노인요실금은 병력청취만으로 원인의 대부분을 찾아낼 수 있는 경우가 많기 때문에 진단에 있어서 그만큼 병력청취가 중요하다[7].
1) 병력청취 및 복용약물 확인
병력청취에서 수분섭취량과 배뇨습관 그리고 복용 중인 약물을 잘 살펴야 하며, 노인 중에는 특히 다중약물투여 등 약물을 과다하게 복용하고 있는 경우가 많은데, 불안, 긴장, 불면증으로 복용하는 약물은 지나친 진정작용이나 정신적인 혼동 또는 운동장애 등을 유발하여 기능성요실금을 유발할 가능성이 높는 약물 들이다[8]. 항콜린제와 유사한 부작용을 일으킬 수 있는 삼환계 항우울제와 항정신병 약물들은 배뇨곤란 그리고 요폐에 의한 범람요실금을 초래할 수 있다. 알레르기나 호흡기계 질환의 약물로 사용되는 항콜린성 약제도 배뇨기능을 악화시킬 수 있는데, 특히 이비인후과 등에서 비강 내 충혈을 억제하기 위해 사용하는 교감신경작용제는 전립선비대증 등 방광출구폐색이 있는 환자에서는 배뇨증상을 심하게 악화시킬 수 있다. 진통 목적으로 사용되는 마약성진통제의 경우는 방광의 수축력을 떨어뜨리고 중추신경계에 작용하여 요폐나 범람요실금 또는 기능성요실금 등을 발생시킬 수 있다[8].
2) 배뇨설문지
진단과 치료 결과를 판정하는 데 도움이 되는 다양한 배뇨설문지가 있는데 그 중에서도 overactive bladder symptom score (OABSS)는 비교적 간단한 설문지로 빈뇨, 야간뇨, 요절박, 요실금에 대한 4문항의 질문으로 구성되어 있다. 요절박 점수가 2점 이상이면서 전체 OABSS가 3점 이상이면 과민성방광으로 진단이 가능한데, 5점 미만인 경우 경증, 6-11점인 경우 중등도, 12점 이상인 경우는 중증으로 정의하고 있다. 배뇨일지는 3일간 연속적으로 작성하는 것이 원칙이며, 배뇨시각과 배뇨량, 요절박 및 요실금의 발생 시간과 횟수를 기록한다. 구체적으로 제대로 기록하도록 교육하는 것이 중요한데, 환자 스스로 하기가 어려운 경우는 보호자나 간병인이 작성하도록 교육한다[7].
4. 단계적 치료
일차적인 치료로 비약물치료인 행동치료를 우선적으로 시행해 본다. 행동치료만으로 효과가 없을 경우 약물치료를 고려해 볼 수 있는데 이 두 가지를 같이 병행하는 것이 치료에 효과적이다.
1) 생활습관 교정
지나친 수분 섭취나 카페인 섭취는 억제할 필요가 있으며 금연, 체중조절, 적절한 운동 그리고 외출과 취침 전에 배뇨하기 등은 증상을 개선할 수 있다. 그리고 만성변비가 있는 경우도 이를 우선적으로 치료함으로써 증상개선을 기대해 볼 수 있다.
2) 방광훈련
유도배뇨(prompt voiding)는 인지능력이 저하된 환자에서 시도해 볼 수 있는데, 가족이나 간병인 등이 환자에게 일정한 시간간격(주간 2시간, 야간 4시간)으로 소변을 보고 싶은지 물어본 후 마렵다고 하면 변기를 주거나 화장실에 가도록 도와주는 방법을 말한다. 치매환자라 하더라도 자신의 이름을 말할 수 있으며, 두 개의 물체를 구별할 수 있는 정도의 능력을 가지는 경우는 유도배뇨를 우선적으로 적용하는 것이 좋으며, 주기적으로 배뇨가 어려운 중증의 치매환자의 경우라도 유도배뇨를 시작함으로써 점차적으로 요실금을 개선해 나갈 수 있다.
시간제 배뇨(time voiding)는 간병인에 의해 유도되어지는 유도배뇨와 달리 환자 자신에 의해 조절되어지는 배뇨를 말한다. 이미 계획된 시간에 맞춰 배뇨를 하는 것으로 요실금이 발생하기 전에 방광을 비우는 방법이다. 습관 훈련(habit training)은 엄격하고 고정된 스케줄로 배뇨하도록 하는 것인데 환자가 작성한 배뇨일지를 참조하여 배뇨계획을 수립한다. 독립적으로 배뇨를 할 수 있는 환자에게는 시간제 배뇨 및 습관 훈련(timed and habit voiding)이 추천된다[7].
3) 골반아래근육운동
골반아래근육운동(pelvic floor muscle exercise)은 골반아래근육의 수축 강도와 지속성을 증가시키기 위해 시행되는데, 의도적으로 근육을 수축시켜 배뇨근 수축반사를 억제시키고, 요도폐쇄압을 증가시켜 요절박과 요실금 증상을 호전시키는 원리이다. 환자는 평소 골반아래근육을 수축하는 요령이나 방법을 교육받고나서 갑작스럽게 요의를 느끼고, 요실금이 발생할 것 같을 때 스스로 골반근육을 수축함으로써 배뇨근 수축을 억제시킨다. 방법은 자신의 골반아래근육을 최대한 세게 그리고 오랫동안 수축하도록 교육을 받게 되는데 어떤 근육을 어떻게 사용하여야 하는가를 인지하는 것이 중요하다[9]. 일반적으로 양쪽 다리를 살짝 벌린 상태에서 항문을 위로 당겨 올린다는 느낌이 들도록 항문을 조이면서 골반근육을 수축시키는데, 수축운동 후에는 이완운동도 같이 해주는 것이 효과가 좋다. 1회 30분 정도, 주2회 이상, 1개월 이상 꾸준히 여러 번 반복하는 것이 운동효과를 높일 수 있다. 인지기능이 저하된 노인도 숙련된 전문가에 의해 교육을 받고 시행할 수 있다[10].
4) 바이오피드백
바이오피드백(biofeedback)은 질 내 압력측정이나 근전도를 이용해 골반아래근육에 대한 환자의 이해를 증진시키고, 골반아래근육을 정확하게 반복훈련을 시켜 강화되는 정도를 직접 확인하게 함으로써 강한 동기를 부여하는 교육훈련이다. 골반아래근육운동을 할 때 바이오피드백을 같이 병용할 경우 치료 효과가 강화된다[11].
5) 약물치료 및 주의점
행동치료에 효과가 없는 경우는 약물치료를 고려해 볼 수 있는데, 방광의 수축을 억제하는 항무스카린제와 방광이완을 도와주는 베타3교감신경작용제가 대표적이다. 국내에서 시판 중인 항무스카린제로는 trospium, tolterodine, solifenacin, fesoterodine, imidafenacin 등이 있으며, 복합작용제로는 oxybutynin, propiverine, 그리고 베타3교감신경작용제로는 mirabegron, vibegron이 있다[11].
항무스카린제는 아세틸콜린이 배뇨근의 무스카린 수용체에 결합하는 것을 저해하기 때문에 소변저장기에 불수의적 배뇨근 수축을 억제시켜 요절박, 절박성요실금 등을 호전시킨다. 배뇨 시 방광수축이 일어나는 단계에서는 많은 양의 아세틸콜린이 분비되기 때문에 치료 용량의 항무스카린제는 배뇨 시의 수축에는 영향을 미치지 않아 방광의 수축력이 정상인 경우는 배뇨 후 잔뇨량을 증가시키지 않는다. 그러나 배뇨근 수축력이 약한 노인환자에서는 잔뇨량이 증가하거나 요폐가 발생할 수 있다. 부작용으로는 입마름, 변비, 인지기능장애, 빈맥, 그리고 시야흐림 등이 있을 수 있다. 협우각녹내장의 악화와 요폐가 발생할 수 있으므로 노인에서 특히 주의를 해야 하고, 약물을 사용하기 전에 기억력, 인지기능을 미리 확인하여 투약 후 변화를 살펴보아야 한다[11]. 노인에게서는 여러 약물을 과다하게 복용하는 다중약물투여가 흔히 관찰될 수 있기 때문에 복용 중인 약물에 대한 정보를 정확히 확인해야 하며 특히 타 질환 치료제 중, 항콜린제 성분의 약물을 복용하는 경우가 많기 때문에 항콜린제 사용에 대한 총량, 복용기간에 대해 대책과 계획을 세우는 것도 중요하다[11].
베타3교감신경작용제는 mirabegron이 최초로 과민성방광 치료제로 승인되었으며, 이어 vibegron이 최근에 승인을 받아 국내에서 시판되었다. 베타3교감신경작용제는 방광의 베타3 아드레날린 수용체에 작용하여 방광을 직접 이완시켜 기존의 항무스카린제와 동등한 치료효과를 보이면서도 부작용에 관하여는 입마름, 변비 등 항콜린성 부작용이 현저히 적은 장점이 있다[12].
최근 European Association of Urology (EAU) 요실금 가이드라인 2022에서는 노인에서 약물치료 시 주의사항을 몇 가지 제시해 놓았다[13]. 단기간 항무스카린제(solifenacin, darifenacin, fesoterodine, trospium)를 과민성방광이나 요실금에 사용하였을 때는 인지기능장애를 초래하지는 않았으나, 다른 약제에서 이미 항콜린제성분을 장기간 복용 중인 노인이라면 인지장애의 영향에 대해 주의를 기울여야 하며, 특히 oxybutynin의 경우는 뇌혈관관문(blood-brain barrier)을 통과하여 인지기능을 더욱 악화시킬 수 있으므로 고령자에서는 특히 주의를 요한다[11,13].
6) 치료실패의 경우
Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction의 과민성방광 임상진료지침에 따르면 약물치료의 실패를 평가하기 전에 최소한 4주에서 8주의 기간 동안 항무스카린제 또는 베타3교감신경작용제를 지속적으로 사용할 것을 권유하고 있다. 그 정도 기간 사용하였음에도 효과가 없다면 기존 약제의 용량을 올리거나, 기존 약제를 다른 약제로 변경하거나 아니면 항무스카린제와 베타3교감신경작용제 두 가지를 같이 사용할 것을 권유하는데, 이는 EAU 가이드라인과도 일치한다[14].
다시 정리하면, 만약 처음에 항무스카린제로 시작하였다면 용량을 증량하거나 다른 항무스카린제나 베타3교감신경작용제로 변경을 하고 또는 이 두 가지를 같이 사용하고, 만약 처음에 베타3교감신경작용제로 사용하기 시작했다면 항무스카린제로 변경을 하거나 역시 두 가지 약제를 같이 사용할 것을 권유한다[15]. 그리고 그렇게 기전이 다른 약제를 사용하였음도 효과가 없었다면 다음 단계인 3차치료로 가야 하는데, 방광내 보툴리눔 톡신 주입술이나 후경골신경 자극술(posterior tibial nerve stimulation) 또는 천수신경 조정술(sacral neuromodulation) 등을 고려해 봐야 한다(Figure 1) [15].
야간뇨
1. 증상
야간뇨는 수면 중에 소변이 마려워 화장실을 가는 증상을 말하는데, 여러 가지 하부요로증상 중에서도 매우 흔하고 또 가장 힘들게 하는 증상이다. 통상적으로는 야간수면 중 한 번이라도 화장실을 가게 되면 야간뇨라고 정의하지만, 임상적으로는 수면 중 2회 이상 가게 되는 경우에 의미 있는 야간뇨라고 한다[4]. 야간뇨는 특히 연령이 증가함에 따라 남녀 모두에서 유병률이 증가하게 되는데, 요즘처럼 빠른 고령화 속도를 보이는 우리나라에서는 향후 야간뇨로 인해 고통을 받는 노인들이 점차 많이 늘어날 것으로 예상한다. 노인 중에서도 60대 노인의 경우는 약 4명 중 1명에서 수면 중 2회 이상 소변을 보는 야간뇨를 호소하게 되는데, 80대가 되면 약 2명 중 1명에서 이와 같은 증상이 나타날 정도로 흔한 증상이 된다[16].
2. 원인
야간뇨의 원인은 매우 다양하며, 크게 분류를 하자면 소변이 과잉 생산되는 경우, 소변저장의 문제 즉 방광의 문제 그리고 수면장애에 의한 문제로 나눌 수 있다. 노인에게서의 야간뇨 역시 다양한 원인이 있을 수 있는데 노화에 따른 하부요로의 변화로 인한 것과 여러 만성질환에 따른 신기능의 이상 그리고 수면장애 등이 원인으로 제시되고 있다[17]. 만성질환 중에서는 당뇨병, 심혈관질환, 만성호흡기질환, 신경질환 그리고 악성종양 등이 야간뇨와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 노인들은 여러 종류의 만성질환을 가지고 있으며 이에 따라 다중약물투여 등 약물을 과다하게 복용하는 경우가 많은데 이러한 만성질환과 다중약물이 야간뇨를 유발하거나 악화시킬 수 있다[18].
1) 용질/수분 이뇨
폐쇄수면무호흡에서는 수면 중 저산소증으로 인해 폐동맥의 수축이 오게 되고 우심방 압력의 증가로 이어져 심방나트륨배설펩타이드(atrial natriuretic peptide)가 증가하여 야간 다뇨가 발생하게 되고, 울혈심부전, 자율신경병증, 신기능부전, 신증후군, 간기능부전, 저알부민혈증, 정맥 및 임파선 순환장애 등 말초부종을 일으키는 질환에서는 낮에 활동 시 제3공간으로 많은 체액이 모이게 되는데, 수면 시 누워있게 되면 이 체액이 혈관 내로 돌아와 혈장량이 증가하게 되어, 수면 중 신장이 처리해야 하는 유효 혈장량이 많아져 야간다뇨(nocturnal polyuria)가 나타나게 된다. 이와 같은 경우들은 소변의 농축과정이 정상적으로 일어나는 용질/수분 이뇨(solute/water diuresis)에 해당된다[19].
2) 수분 이뇨
반면에 뇌하수체 후엽에서 분비되는 항이뇨호르몬인 arginine vasopressin (AVP)은 하루주기리듬에 따라 야간에 많이 분비되어 수면 중에 농축된 소변을 만들어내고 야간 소변량을 줄이는 역할을 하는데, 연령이 증가하거나 시상하부-뇌하수체 병변, 파킨슨병 등이 있는 경우 하루주기리듬에 이상이 발생하여 수면 중 AVP가 제대로 분비되지 않거나 수용체에 제대로 작동하지 않아 야간 다뇨가 나타날 수 있다. 이 경우는 신장의 집합관에서 소변이 농축되지 못하여 낮은 오스몰농도의 소변이 배출되는 수분 이뇨가 되는데 저녁 시간에 물을 과도하게 마시거나 이뇨를 유발하는 알코올, 고카페인 음료를 마실 때도 발생할 수 있다[19].
3. 진단
야간뇨의 가장 흔한 행태는 야간다뇨인데, 수면 중에 많은 양의 소변을 보는 것을 말하며, 객관적으로 야간 소변량을 측정하기 위해서는 3일간의 배뇨일지 작성이 매우 중요하다[20]. 2002년 국제요실금학회에서는 야간다뇨지수(nocturnal polyuria index, NPI)를 이용하여, 수면 중 생성된 소변량을 전체 소변량으로 나누었을 때 젊은 층의 경우는 20% 이상, 65세 이상 노인의 경우는 33% 이상을 야간다뇨로 정의하였다[21]. 그러나 야간다뇨는 연령이 증가함에 따라 점차 그 양이 늘어나는데 이와 같이 NPI 수치를 이용한 기준은 그동안 논란의 여지가 있었다. 이에 최근에 개정된 내용에 따르면, 주 수면 동안 다량의 소변배출이라는 기준으로 하여 굳이 NPI와 같은 수치에 얽매이지 않게 하였다[20].
4. 약물치료
배뇨일지를 분석하여 야간뇨의 주원인으로 야간다뇨가 의심이 될 경우 항이뇨호르몬 유사체인 데스모프레신(desmopressin)이 효과적이다[22]. 데스모프레신은 항이뇨호르몬의 혈압 상승 작용은 줄이고 이뇨 작용은 증가시킨 합성 항이뇨호르몬 유사체로서, 요붕증, 야뇨증 및 야간뇨의 치료에 사용되며, 정제류와 구강붕해정이 주로 사용되고 있다. 구강붕해정의 생체이용률은 정제류에 비해 60% 정도 크게 나타나므로, 구강붕해정 60, 120, 240 μg은 정제류 100, 200, 400 μg에 해당하는 역가를 가진다[22]. 최근에는 구강붕해정 25, 50 μg이 출시되어 성별에 따른 용량 조절을 통해 저나트륨혈증에 대한 우려를 줄일 수 있게 되었다(Figure 2). 그러나 65세 이상 노인에서는 신기능부전 등 만성기저질환에 의한 저나트륨혈증의 가능성이 있으므로, 치료 전과 4일에서 8일 후, 그리고 1개월 후 에는 혈중 나트륨수치를 측정해 볼 필요가 있으며, 그 이후는 가능하다면 6개월 간격으로 추적관찰하는 것이 좋다.
그 밖에 이뇨제는 울혈성심부전, 말초부종 등의 질환에서 이차적으로 발생하는 야간다뇨에 의해 발생하는 야간뇨에 효과적으로 사용될 수 있다. 울혈성심부전이나 말초부종의 경우 수면을 위해 누워있는 자세에서 신장이 처리해야 할 유효 혈장량의 증가가 야간 소변량의 증가로 이어지게 된다. 그러므로 이때 발생하는 야간다뇨는 소변 농축 과정이 정상적으로 이루어지는 용질/수분 이뇨이며, 취침 4-6시간 전에 이뇨제를 투여하면 취침 전에 용질과 수분을 함께 배출시킴으로써 야간 소변량을 줄일 수 있다[22]. 대개 9시경 취침하는 노인의 경우는 오후 3시경에 thiazide 등의 이뇨제를 복용하는 것을 권장한다.
결론
인구 고령화에 따라 노인인구가 늘어나는 만큼 노인에서의 만성질환, 특히 하부요로증상을 대표하는 과민성방광, 요실금, 야간뇨의 유병률도 높아지고 있다. 노인의 이들 질환은 치료에 어려움은 있지만 노화의 과정이라 여겨 외면하고, 방치할 것이 아니라 노인의 특성에 맞게 행동요법, 약물치료 그리고 행동과 약물치료의 병용 등을 통해 적극적으로 대처해 나아가야 한다. 특히 요실금의 경우, “노인 되면 다 그래”하고 무시해버리는 경향이 있는데 이는 올바른 방법이 아니며, 요실금은 어떤 연령에서도 정상적인 생리 현상이 아니다. 즉 요실금은 연령을 떠나 치료를 해야 하고 또 치료가 가능한 질환인데, 이에 대한 접근방법은 노인이라는 특수성을 고려하여 젊은 사람들과는 다르게 접근해 나아가야 할 것이다. 야간뇨 역시 노인에서는 만성질환이나 다중약물복용 등이 야간뇨의 유발인자가 될 수 있으므로 이런 점에 좀 더 유의하여 다각적으로 접근해 나가야 한다.
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