J Geriatr Neurol > Volume 1(2); 2022 > Article
노인비만의 특성과 진단을 위한 평가

Abstract

According to the Korean obesity guideline, obesity is defined as who above 25 kg/m2 in body mass index. In Korea, obesity prevalence is 39.9% in 2019 over 65 years old. And it is expected more increasing due to aggressive moving to super-aged society. Obesity causes several comorbidities including diabetes, cardiovascular disease, stroke and cancer. Through these comorbidities, obesity is associated with increasing mortality. Obesity in elderly is distinguished by adult obesity throughout some characteristics. Among them, important characteristics are changes of body composition and redistribution of fat. Body composition and fat redistribution in elderly obesity break of balance between energy intake and expenditure. Especially, body composition changes with decreased muscle mass are accelerating obesity through lowering resting metabolic rate. Obesity elderly with decreased muscle mass have more incidence in disability and comorbidities. Hence, it is required to measure not only body mass index and body composition when diagnosing elderly obesity. In some studies, obesity elderly has more better health results including mortality than normal elderly. Considering this fact, it is important to approach careful when treat elderly obesity with weight loss. Before providing weight loss management, it is required to estimate the risk and benefit of weight loss treatment in the elderly patient. And for assist the estimation, detailed initial evaluation of obesity patient and body composition analysis is useful.

서론

고령화는 전 세계적인 추세로, 우리나라는 2000년에 65세 이상 노인인구가 7%를 넘어 고령화 사회로 진입했다. 전체 인구 중 노인인구가 차지하는 비율이 7%를 넘으면 고령화 사회, 14% 이상이면 고령 사회, 20%가 넘으면 초고령 사회로 정의한다[1]. 우리나라는 고령화 사회로 진입한지 불과 30년도 안되는 시점인 2025년에 초고령 사회로 진입이 예상되고 있다. 이와 함께 평균수명도 증가하여 2030년에는 우리나라가 최장수 국가중에 하나가 되며 여성의 기대수명은 90세를 넘을 것으로 예상된다. 이러한 유래 없는 급격한 고령화와 평균수명의 증가가 몰고오는 여러가지 보건의학적 문제에 대해서 보건의료인들은 관심을 가지고 대비해야 하는 상황이다.
비만은 현대사회의 심각한 보건의학적 문제의 하나로 지속적으로 유병률이 증가하고 있고 그 자체로 체내 염증매개물질을 증가시키는 등 건강에 악역항을 미치지만, 무엇보다 다른 질병의 발생을 증가시키는 원인이 되므로 반드시 치료가 필요한 질병이다[2]. 노인의 비만도 청장년층의 비만과 동일하게 다양한 동반질환의 위험도를 높이는데, 노인은 이미 대사성 합병증이 발생한 경우가 많으므로 비만이 유발하는 동반질환에 대한 위험성은 젊은 성인에 비해서 감소되어 보고되는 경향이 있다. 하지만 기저질환 많은 노인인구에서 비만이 추가적인 동반질환의 위험성을 증가시키는 것은 심각한 문제가 될 수 있다. 본 종설에서는 우리나라의 노인비만 특성을 살펴보고 치료적 접근을 위해 고려해야할 점에 대해 논의해 보고자 한다.

유병률

국내 비만진료지침에 따라 체질량지수 25 kg/m2 이상을 비만으로 정의하면[3], 우리나라의 65세 이상 노인인구의 비만 유병률은 2019년 기준으로 39.9%로 2009년 38.2%에 비해 증가하였다. 2012년 이전 자료와 최근 자료와의 비교 시 증가율은 더 뚜렷해지는데, 1998년 노인비만 유병률은 25%, 2012년에는 34%였다. 우리나라의 노인인구는 지속적으로 증가하고 있으므로 이를 고려하면 절대적인 비만인구는 급격한 증가를 보이고 있음을 알 수 있다. 또한 남녀 간의 유병률 차이가 존재하는데, 2019년 기준 남성 유병률 42.3%, 여성 유병률 37.6%로 분명한 성별간 차이를 보이고 있다. 그리고 비만 유병률은 20대에서 70대로 갈수록 증가하나 80대에서는 감소하는 경향을 보인다. 하지만 동일나이대만 비교해보면 80대 이상의 비만 유병률도 2009년에 비해서 지속적인 증가를 보이고 있다.
노인의 복부비만 유병률도 지속적으로 증가하고 있다. 특히 복부비만은 체질량지수 기반의 비만과는 달리 80세 이상에서도 지속적으로 증가하는 모습을 보이며 2019년 기준으로 복부비만의 유병률은 60대 이상은 30.0%, 70대 이상은 36.9%, 80대 이상은 37.4%로 보고되었다[4].

노인비만의 특성과 병태생리

노화는 체성분의 변화를 유발한다. 20대에 비해 70대에는 근육이 가장 많은 부분을 차지하는 제지방량(fat-free mass, 지방을 제외한 나머지 체성분의 양)의 총 40% 정도가 감소하며 40세 이후부터는 10년마다 약 8% 정도씩 근육량이 감소하는 것으로 알려져 있다. 70세가 넘어서면 제지방량과 지방량이 동시에 감소하며 근육량의 감소는 더 빨라져 약 10년마다 약 10%씩 감소하게 된다[5]. 노화에 따라 체내 지방의 재분포(fat redistribution)도 일어나게 되는데, 내장지방이 증가하고 간과 근육에도 지방이 더 축적된다.
복부비만이 증가하는 지방 재분포는 염증성 사이토카인(pro-inflammatory cytokine)의 생성을 증가시킨다. 이때 증가하는 사이토카인은 종양괴사성인자알파(tumor necrosis factor-α), 인터루킨-6 (interlukin-6) 등이 포함되는데 이런 물질들은 근육의 이화작용을 촉진시켜 근육의 소실을 더 가속화시킨다[6].
또한 노화는 호르몬 변화를 유발하는데 테스토스테론, 성장호르몬, dehydroepiandrosterone 등이 감소되어 근육의 소실과 복부지방의 축적을 일으키고 렙틴과 인슐린에 대한 저항성의 증가로 식욕의 증가를 일으킨다[5].
비만을 설명하는 기본적인 기전은 에너지 섭취가 소비를 상회할 때 발생한다는 것이다. 노화가 진행되어도 에너지 섭취는 크게 감소하는 경향을 보이지 않는 반면, 생활습관의 변화와 기능장애 등으로 인해 에너지 소비는 상대적으로 더 감소하는 경향을 보인다. 에너지 섭취와 소비의 균형은 제지방량과 지방량의 비율에 따라서 결정되는데 20대 이후에는 근육량이 감소하고 지방량이 증가함에 따라 기초 대사량이 10년마다 2-3% 정도씩 감소하게 된다. 이런 상황에서 노화가 진행됨에 따라 신체활동이 감소하므로 추가적인 에너지 소비의 감소가 일어나게 되어 비만이 증가하게 된다[5,7].

노인비만과 동반질환

비만과 관련되어 위험성이 증가하는 질환은 현재까지 20가지 이상이 보고되어 있으며 대표적으로 2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 심혈관질환, 뇌졸중, 수면무호흡증, 비뇨생식기계 질환, 담낭질환 그리고 다양한 악성종양을 들 수 있다[2]. 이들 중 특히 국내에서 노인비만과 관련되어 보고된 동반 질환은 요실금, 수면무호흡증, 퇴행성 관절염, 백내장 및 유방암이다. 또한 근육량의 감소가 동반된 노인비만환자(sarcopenic obesity)의 경우 근육량이 유지되거나 근감소가 적은 비만환자에 비해 동반질환의 위험성이 더 증가한다. 근감소성 비만환자는 동반질환으로 인해 장애의 비율이 높아지며 사망률의 증가와도 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 또한 심혈관질환을 포함하는 대사성질환과 낙상, 관절염, 정신과적 질환에 대한 위험성도 일반적인 노인비만환자에 비해 높아지는 것으로 보고되었다[8].

노인비만의 진단

노인을 포함한 성인은 체질량지수 25 kg/m2 이상을 비만으로 진단하며 허리둘레를 측정하여 남성 90 cm 이상, 여성 85 cm 이상을 복부비만으로 진단한다. 노인은 노화에 의한 척추 추간판의 변형, 척추 압박골절 및 척추 병변으로 인하여 신장이 감소할 수 있으므로 체질량지수만으로 비만을 진단한다면 체지방률을 과대평가할 수 있다. 따라서 체질량지수와 더불어 허리둘레, 키 대비 허리둘레비율(waist circumference to height ratio) 등의 지표를 함께 활용해야 한다[9]. 또한 앞서 언급한 근감소를 동반한 비만의 경우 동반질환의 위험성이 증가하므로 체성분을 측정하여 근육량을 평가해볼 수 있다. 체성분분석(body composition analysis)을 위한 다양한 검사방법이 존재하는데, 임상에서는 생체전기저항 분석법(bioimpedance analysis, BIA) 또는 이중에너지엑스선흡수법(dual energy X-ray absorptiometry) 등의 방법을 흔히 사용하며 경우에 따라서 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상 등도 사용할 수 있다(Table 1) [3].

노인비만 치료대상과 비만역설

노인비만과 관련하여 여러 동반질환들의 위험성이 증가하지만, 비만이 진단된 노인에서 실제로 비만치료가 필요할 것인지 대한 문제는 매우 신중하게 고려되어야 한다. 먼저 노인비만환자의 체중감소를 통해 동반질환의 예방 및 치료에 대한 효과를 얻을 수 있을지에 대한 근거가 부족하고, 두 번째로 노인에서는 젊은 연령층과는 다르게 체질량지수 25 kg/m2 이상에서 사망률이 증가하지 않고 오히려 감소하는 연구보고들이 있었기 때문이다. 이는 비만역설(obesity paradox)로 알려져 있다.
비만역설은 1966년에서 1999년까지의 13개의 관찰연구를 분석한 결과, 65세 이상의 비입원(non-hospitalized) 비만환자에서 체질량지수 31-32 kg/m2인 환자군의 심혈관질환 사망률이 다른 군에 비해 더 낮게 나온 것이 보고되면서 알려졌다[10]. 이어진 대규모 다민족 연구에서 65세 이상의 노인인구에서 체질량지수 25-30 kg/m2군이 25 kg/m2 미만이거나 30 kg/m2 이상인 군보다 낮은 사망률을 보였고, 이어진 후속 연구들까지 분석해본 결과 체질량지수 25-35 kg/m2의 노인인구에서 다른 군 대비 낮은 사망률을 보였던 것으로 보고되었다[11]. 국내 건강보험자료를 바탕으로 65세 이상을 대상으로 5년간의 코호트 연구 결과에서도 비슷한 결과를 보였는데 남녀 모두 체질량지수 25-27.5 kg/m2에서 가장 낮은 전원인사망률(all-cause mortality)을 보였다[12].
이러한 비만역설이 생기는 원인에 대해 여러가지 가설들이 제시되고 있는데 가장 많이 설명되어지는 기전은 다음과 같다. 동일한 정상 체중군인 경우라도 젊은 연령층과는 다르게 노인에서는 근육과 뼈를 포함함 제지방량이 적고, 반면 체지방량은 비교적 많으며 특히 복부지방의 증가가 체중에 반영되어 있기 때문에 정상 체중이라도 건강하지 않은 상태라는 것이다. 이로 인해 대사증후군, 심혈관계질환 증가, 인슐린저항성 증가 등이 유발될 수 있고, 장기적으로 심폐지구능력과 기능유지가 어렵기 때문일 것으로 설명하고 있으며, 또한 이미 질병상태에 있는 노인의 경우 질병자체로 인한 체중감소가 발생했기 때문에 결과적으로 체중 정상 또는 감소군에서의 사망률이 높게 나타날 수 있다는 가설도 있다[13].
따라서 노인에서 체질량지수 25 kg/m2 이상이라고 하더라도 일률적으로 체중감소를 위한 식사량조절은 권고되지는 않으며, 체질량지수 25 kg/m2 이상이면서, 비만과 관련된 동반질환으로 건강문제를 겪고 있는 경우 체중감량을 시도하도록 권고한다. 이 경우에도 체중감량으로 인한 득과 실을 개별화시켜 체중감량을 통해 얻을 수 있는 이득이 더 크다고 판단되는 환자의 경우에만 체중을 감량하는 것을 권고한다(Table 2) [14].

노인비만 치료를 위한 평가와 생체전기저항 분석법

노인비만환자 중 동반질환의 발생 위험성이 높거나 이미 비만으로 인한 건강문제를 겪고 있는 경우이면서 체중감량의 이득이 높은 것으로 판단이 될 경우 치료 대상자가 될 수 있음을 앞서 설명하였다. 치료 시작에 앞서 수행해야 할 일반적인 비만환자의 평가항목은 Table 3에 제시하였다.
또한 노인환자는 기저질환으로 인해 다양한 약제를 복용하고 있을 가능성이 높으므로 현재 복용약물에 대한 철저한 조사가 필요하다. 체중을 증가시킬 수 있는 약물을 사용 중이라면 중단하거나 교체가 필요하다(Table 4) [15].
노인비만환자에서 치료를 위해 반드시 체성분분석을 수행해야 한다는 권고사항은 없다. 하지만 노인비만환자의 체성분분석을 수행함으로써 치료 시작과 환자 추적관찰에 도움을 주는 정보를 얻을 수 있으므로 필요 시 수행 가능하다.
현재 임상에서 가장 쉽게 적용할 수 있는 체성분분석 방법은 BIA로, 이는 지방이 전기에 저항이 높다는 점을 이용하여 지방량과 제지방량을 측정하는 방법을 사용한다. BIA의 기본적인 측정 기전은 다음과 같다. 먼저 실제로 측정된 저항지수로 체내 수분량을 구하고 제지방량은 체수분의 약 73%라는 점을 이용해 제지방량을 역으로 구하게 된다. 이렇게 구해진 제지방량을 통해 체중에서 제지방량을 빼 줌으로써 체지방을 구할 수 있다. 최근에는 넓은 범위의 주파수를 이용하여 세포외수분, 세포내수분, 총체내수분량을 구할 수 있게 되어 더 정밀 해졌다.
BIA의 장점은 비침습적이며, 가격이 저렴하고, 재현성이 높다는 점을 들 수 있으나, 직접적인 측정법이 아닌 계산식에 의해 도출되므로 심한 저체중이나 초고도비만인 경우 참고치를 벗어난다는 점과 검사 당일의 수분섭취량이나 배설량에 영향을 받아 정확한 측정을 위해 최대한 같은 상황에서 측정을 해야 한다는 점을 단점으로 들 수 있다[16]. 따라서 매번 측정 시 이전검사와 최대한 동일한 체내 수분량을 유지하기 위해 일반적으로 4시간 이상은 금식이 필요하며, 검사 30분 전 소변을 보고 48시간 이상 금주하는 것이 좋다. 또한 생리기간은 피하는 것이 좋고 10분 이상 서있다가 실시해야 한다.
BIA 검사결과의 임상활용시 주의할 점은 현재 BIA 검사결과를 통한 근감소증의 진단기준은 존재하지만[17], 노인비만환자에서 체중대비 적절한 근육량에 대한 BIA 검사결과 참고치가 제시되어 있지 않다는 점이다(Table 5) [18]. 따라서 노인비만치료시 BIA 활용은 근감소성 비만(sarcopenic obesity)의 진단을 제외하고는 특정상태를 진단하기위해 사용시 한계가 있다. BIA는 노인비만의 처음 진단 시 제지방량의 파악을 통해 근감소성 비만의 위험성이 있는지 파악하고 비만치료를 진행하는 도중에 간헐적인 추적검사를 통해 체중감량 중인 환자의 근육량 감소를 예방하기 위한 참고자료로 사용하는 것이 바람직할 것으로 보인다.

결론

노인비만환자는 노화로 인하여 근육량이 감소되고 복부지방이 증가되는 특징을 보인다. 근육량이 많이 감소하는 노인비만환자의 경우 동반질환의 위험성이 더 높아지므로 비만치료를 위한 평가 시 체질량지수만으로 진단을 내리기 보다 필요 시 복부둘레측정과 체성분분석을 적극적으로 활용할 필요가 있다. 또한 노인비만환자에서 체중감량 치료의 결정은 세심한 평가를 통해 환자의 특성을 고려하여 개별화해야 하고, 이 평가에는 체중감량을 통해 얻을 수 있는 득과 실에 대한 고려가 포함되어야 한다.

NOTES

Conflicts of Interest

The author has no potential conflicts of interest to disclose.

Funding

None.

Table 1
Risk of comorbidities according to the body mass index and waist circumferences in Korean
Obesity class Body mass index (kg/m2) Risk of comorbidities
WC<90 cm (male), <85 cm (female) WC≥90 cm (male), ≥85 cm (female)
Underweight <18.5 Low Moderate
Normal 18.5-22.9 Moderate Slightly high
Pre-obesity 23-24.9 Slightly high High
Class 1 obesity 25-29.9 High Very high
Class 2 obesity 30-34.9 Very high Highest
Class 3 obesity ≥35 Highest Highest
Pre-obesity can be referred to as overweight and class 3 as severe obesity.

WC, waist circumference.

Table 2
Risk and benefit of weight loss in elderly
Benefit Risk
Decrease T2DM incidence Increase gallstone (when rapid weight loss)
Decrease cardiovascular disease incidence Increase nutrition deficiency
Improve respiration function Decrease BMD
Improve physical and cognitive function Increase fracture risk
Improve life quality Increase sarcopenia risk
Improve blood glucose, blood pressure and lipid profiles.

T2DM, type 2 diabetes mellitus; BMD, bone mineral density.

Table 3
Evaluations before obesity treatment
Evaluations Details
History taking Family history, drug history, smoking and alcohol history, social history, history of past obesity treatment, trigger of weight gain, diet habit, exercise, psychiatric disease, stress, goal of weight loss
Physical examination Height, weight, waist circumference, vital sign, body composition and assessment of visceral fat as needed
Blood lab tests Fasting glucose, lipid profile, uric acid, thyroid stimulating hormone, liver function test, complete blood cell count, kidney function test including GFR calculation, inflammatory index (Hs-CRP, ferritin), tests for secondary obesity diagnosis as needed
Comorbidity evaluation ECG, abdomen sonography, EGD, chest and abdomen X-ray. PFT, polysomnography, HbA1c, tumor marker and psychological testing as needed

GFR, glomerular filtration rate; Hs-CRP, high sensitivity C-reactive protein; ECG, electrocardiogram; EGD, esophagogastroduodenoscopy; PFT, pulmonary function test.

Table 4
Potential medication and alternative medication that cause weight gain in elderly
Weight gain medication Alternative medication
Diabetes Sulfonylurea α-Glucosidase inhibitor
Thiazolidinedione Metformin
Meglitine DPP-4 inhibitors
Insulin GLP-1 receptor agonists
Antidepressants Tricyclic antidepressants Fluoxetine
Mono-amine oxidase inhibitor Sertraline
Selective serotonin reuptake inhibitors (paroxetine)
Antipsychotics Clozapine No alternative medicine
Risperidon
Olanzapine
Anticonvulsants Valproic acid Topiramate
Carbamazepine
Hypertenstion β-Blockers ACE inhibitors

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1, glucagon-like peptide-1; ACE, angiotensin converting enzyme.

Table 5
Cut-off of sarcopenia muscle mass in elderly by the bioimpedance analysis
Male Female
Appendicular skeletal muscle mass (kg/m2) < 7.0 < 5.7

Appendicular skeletal muscle mass = sum of the upper and lower limb muscle mass without fat and bone tissue (kg)/height (m2).

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