J Geriatr Neurol > Volume 2(1); 2023 > Article
경제적 관점에서 바라본 방문진료의 현실과 미래

Abstract

The imminent care problem in a super-aged society, Korea is likely to increase the burden of national medical expenses and cause a systemic crisis due to a sharp increase in care costs in line with the decline in the economically active population. Home visit medical service can be an effective means to reduce care costs and improve the medical system, which is a treatment-oriented high-cost structure. Promotion of home visit medical service will be helpful to establish a sustainable health and medical welfare system by establishing the community-based integrated care and efficient use of medical expenses.

서론

코로나바이러스감염증-19 위기의 경험은 국가 보건의료시스템에 중요한 과제를 남겼다. 국민 의료비 부담이 한계상황에 도달한 가운데 지역보건의료자원의 부족과 의료 사각지대 발생의 문제는 의료체계 전체를 위태롭게 하였다. 임박한 초고령 사회의 돌봄 문제는 생산인구의 감소상황과 맞물려 국가 의료비 부담을 가중시키고 시스템의 위기를 유발할 가능성이 크다. 대형병원에 편중된 정부의 보건의료정책이 고비용 구조의 문제를 해결하지 못하는 가운데 돌봄 문제에 대한 의료적 접근은 시사점이 크다. 돌봄에 내재된 의료문제의 협업을 위해서는 질병의 예방과 건강관리를 포함하는 지역사회 중심의 보건의료체계 구축이 필수 조건이다. 그 중에서도 재택의료와 방문진료(home visit medical service)는 의료시설 밖의 보건의료와 지역사회 돌봄 문제 해결을 위한 핵심 사안이다. 왕진은 의사가 환자를 방문해서 진료한다는 의미로 오래 전부터 사용된 용어이지만 이에 대한 수가가 재정된 것은 2019년 일차의료 방문진료시범사업이 시작되면서부터이다. 방문을 통해서 이루어지는 행위가 의사의 진료뿐 아니라 간호사, 사회복지사, 물리치료사, 영양사 등 다직종의 의료행위로 확대되면서 방문의료라는 용어가 사용되었다. 재택의료는 환자 입장에서 주거지를 중심으로 이루어지는 의료행위로서, 방문의료와 비대면 진료 등의 부가적 의료서비스를 포함하는 용어로 정의할 수 있다. 노인신경질환들이 완치가 어렵고, 의료기관 밖에서의 관리도 중요하다는 점에서 환자의 거주환경에서 이루어지는 재택의료와 방문진료는 신경계질환은 보는 의사 입장에서 더욱 의미가 있다.

방문진료 관련 시범사업과 선도사업들

국민건강보험과 노인장기요양보험 그리고 정부와 지자체 재원으로 진행된 관련사업 중에서 방문진료와 연관이 깊은 사업은 다음과 같다.

1. 일차의료 방문진료 수가 시범사업

2019년 전국 348개 의료기관이 참여로 일차의료 방문진료 수가 시범사업이 시작되었다. 방문진료 수가는 별도행위료 등 산정 가능 여부에 따라 1과 2로 구별되어 있다. 의사 외 인력(간호사, 물리치료사, 작업치료사)을 동반할 경우 추가 수가를 청구할 수 있다. 방문진료료 외 별도로 이루어진 행위‧약제 및 치료재료 등은 건강보험 및 의료급여 및 요양급여비용 산정기준에 따라 별도 산정할 수 있게 되어있다. 현재 (1) 마비(하지·사지마비·편마비 등), (2) 수술직후, (3) 말기 질환, (4) 의료기기 등 부착(인공호흡기 등), (5) 신경계 퇴행성 질환, (6) 욕창 및 궤양, (7) 정신과적 질환, (8) 인지장애 등의 환자가 대상이며, 진찰(문진, 시진, 청진, 타진, 촉진), 구강섭취약, 연고, 좌약 등에 대한 처방, 만성질환, 단순 급성・아급성 질환 등에 대한 관리, 혈압계, 산소포화도측정기, 이경 등을 활용한 기본검사, 필요 시 적절한 전문 의료기관으로의 의뢰, 질병 상태 및 관리계획에 대한 환자・보호자 교육상담, 검체 채취, 투약, 주사, 응급처치 등에 대한 교육 등으로 구성되어 있다[1]. 하지만 진료에 투입되는 시간에 비해서 수가가 낮다는 견해가 있으며, 부가적 수익과 잉여가치에 대한 평가도 필요하다. 일본의 방문진료 수가 모델에서는 기본 왕진료 외에 진찰료와 시간대별, 사망진단, 교통비 등의 가산이 있고, 주치의 정기방문의 경우 종합관리료, 암 종합 진료료등으로 세분화되어 있다[2]. Kim 등[3]이 6개월 이상 주기적인 방문진료를 시행한 92명의 환자를 대상으로 한 분류에서는 (1) 가정방문 일차의료, (2) 퇴원 후 관리, (3) 입원대체 재택의료, (4) 사전적 재활, (5) 가정 내 임종지원 등으로 서비스를 나누고 있다.

2. 지역사회 일차의료 만성질환관리 시범사업

2014년부터 시작된 지역사회 일차의료 만성질환관리 시범사업은 고혈압과 당뇨의 합병증 예방과 건강관리에 필요한 일차의료적 역할을 지원하고 있다. 왕진이 서비스 항목에 포함되어 있지 않지만, 고령화 시대에 흔한 만성질환 합병증의 일차의료적 예방과 관리에 필요한 서비스를 규정한 최초의 사업이다. 포괄평가와 계획 관리, 교육상담, 전화나 문자를 활용한 환자 관리에 대한 건강보험수가와 간호사 케어코디네이터 수가 항목으로 구성되어 있다. 지역의사회와 보건소, 건강보험공단지사로 구성된 운영위원회를 거버넌스 모델로 제시하고 있다[4].

3. 장애인 건강 주치의 시범사업

중증장애인에 대한 일반건강관리와 주장애(지체·뇌병변·시각·지적·정신·자폐성 장애) 관리를 목적으로 2018년부터 시행되고 있다. 세부 서비스 항목에 있어서는 일차의료 만성질환관리 시범사업과 유사하며, 돌봄(왕진과 방문간호)까지도 포함하고 있다. 일반건강관리는 의원급에서 10시간 교육 후 참여 가능하며 주장애관리는 4시간 교육 후 병원급 의료기관에서도 참여할 수 있다[5]. 방문간호와의 협업이 가능하고, 주치의적 관계에서 주기적인 방문도 가능하다. 하지만 장애인들의 상당수가 기존의 의료적 관계가 형성되어 있는 상황에서 주치의를 새로 지정하기가 어렵고, 본인부담금 문제도 진입장벽이 되고 있다.

4. 통합돌봄(커뮤니티 케어) 선도사업 방문진료

보건복지부가 제시한 지역사회 통할돌봄 서비스의 보건의료 영역은 방문건강및 방문의료, 병원의 ‘지역연계실’을 통한 퇴원환자의 지역 복귀 지원, 노인의 만성질환 예방과 관리, 보건소 주민건강센터와 정신건강복지지원센터의 운영을 통한 노인건강예방관리 프로그램 등의 범위를 포함하고 있다[6]. 전주시에서는 지역의사회가 주도적으로 참여하여 10곳의 의원급 의료기관과 1곳의 병원이 건강의료안전망 구축사업을 통해 만성질환 노인 예방관리 및 방문진료 서비스를 제공하고 있다. 1차 안전망으로 건강증진과 관련한 예방 서비스를 제공하고, 2차 안전망으로 일반 만성질환관리, 3차 안전망에서 만성질환 고위험군을 관리하고, 4차 안전망으로 집중관리가 필요한 대상에 대한 방문진료를 수행하고 있다[7].

5. 장기요양 재택의료센터 시범사업

보건복지부는 2022년 12월부터 일차의료 방문진료 수가 시범사업에 참여중인 의료기관 중 전국 20여 곳을 지자체의 추천을 받아 노인장기요양보험 수급자를 대상으로 간호사와 사회복지사 인건비의 일정 부분을 지원하고, 시범사업 참여기관의 방문진료 청구건수 제한을 월 60건에서 100건으로 확대하였다[8]. 지역사회에서 다양하게 진행되고 있는 돌봄과 재택의료와의 연계를 위해서는 거버넌스 역할을 하는 센터가 필요하다. 노인장기요양보험 재정과 지자체 복지담당부서의 주관으로 이루어지지만, 민간 의료기관의 폭넓은 참여를 위해서는 센터운영에 관한 지역 의사회의 협조를 요청할 필요가 있다.

방문진료 활성화를 위한 조건들

1. 보건의료사각지대와 재택의료

방문진료가 우선적으로 필요한 곳은 의료접근성이 떨어지는 곳이지만, 독거노인이 급속히 증가하는 상황에서 시설 밖 주거 공간은 언제든지 보건의료 사각지대가 될 수 있다. 거동 불편 등으로 인해 미충족 의료를 경험한 인구는 2018년 기준 278,000명으로 전국민 중 0.66% 정도로 분석되었지만[9], 고령화에 따라 더욱 늘어날 것으로 예상된다. 의료시설이 준비되지 않은 곳에서의 의료행위가 시설내에서의 의료행위와 같은 수준이 되기 위해서는 많은 노력이 필요하다. 기본적으로 의사의 경험에 의존하는 경우가 많지만 기술적인 지원도 중요하다. 지역사회를 기반으로 하는 비대면 진료는 방문진료와 상호 보완적인 체계를 구축할 수 있다. 지역사회 중심의 보건의료복지 관계망은 방문진료를 용이하게 하고 일차의료 의사의 역할을 더욱 확대할 수 있다.

2. 방문진료과 다학제팀

방문진료 의사가 의료시설 밖에서 의료행위를 효과적으로 수행하고 환자와 의료적 관계를 지속하기 위해서는 다방면의 협업이 필요하다. 간호사, 사회복지사, 영양사, 물리치료사, 간호조무사, 마을 건강리더들이 역할을 할 수 있다. 다양한 전문가들이 팀워크를 이루어 목적을 달성하기 위해서는 리더십이 필요하다. 전문성이 요구되는 의학지식을 교육하고 지도하는 한편 통합 사례 회의부터 현장 업무에 이르기까지 지역사회의 다양한 전문가와 주민과의 협업이 필요하다.

3. 방문진료와 지역완결형 의료전달체계

대부분의 방문진료가 환자와의 지속적인 관계가 가능한 일차의료기관에서 주도적으로 이루어지지만 거점 병원의 역할도 필요하다. 방문진료에서 거리적 요소가 중요한 만큼 지역기반의 보건의료전달체계가 중요하다. 행정구역 내에서 지역의 종별 의료기관들이 자율적으로 협업하는 지역완결형 보건의료전달체계는 지역의 의료자원의 활용을 높이고 환경적 특성을 반영하여 보다 효과적이고 질 좋은 보건의료서비스를 제공할 수 있다.

4. 돌봄과 보건의료복지통합 관계망

돌봄의 대상자들은 다양한 의료문제를 갖고 있기 때문에 병원 방문과 약물복용 및 관리, 요양 시설 촉탁의의 방문진료에 이르기까지 다양한 의료적인 연계가 필요하다. 방문진료는 돌봄에 관한 의료문제를 해결하기 위한 핵심이며, 환자의 주거지를 중심으로 하는 복지서비스와 의료서비스의 통합 관계망은 건강을 증진하고, 삶의 질을 개선하기 위해 필수적이다. 충분한 의료적 지원을 위해서는 민간 의료기관과 보건소 간의 민관 협력관계가 필요하다. Kim 등[10]은 보건소가 네트워크의 확산을 견인하는 함에도 민간 의료기관의 효율성을 극대화할 수 있는 상호협력이 필요하다고 하였다.

5. 지역사회와 주민 참여

돌봄이 점차 사회적 영역으로 간주되고 있지만 가족과 친지의 역할은 여전히 중요하다. 돌봄의 효율에 있어서 중요한 결정요소는 환자 보호자와 이웃의 협력이며, 방문진료가 환자의 건강문제에 지속적인 효과를 발휘하기 위해서도 중요하다. 일부 지역에서는 지자체 예산으로 주민 참여형 건강생태계 사업이나 주민건강리더 사업이 진행되고 있다. 자원봉사의 형태로 이루어지는 경우도 있고, 일자리 창출 사업으로 진행되기도 하며, 더 나아가서 사회적 협동조합이나 사회적 경제를 동원하여 돌봄에 나서는 곳도 있다. 지역 건강문제의 접근에 있어서 보건의료서비스의 전문성과 지역사회의 보편적이고 능동적인 참여는 사회적 돌봄의 비용과 효율에 중요한 변수이다.

결론

방문진료와 재택의료는 미시적으로는 일차의료 활성화의 문제이지만, 거시적인 관점에서는 돌봄 효율을 높이고 고비용 구조의 의료체계를 개선할 수 있는 제도이다. 하지만 의원급 일차의료기관이 대형병원과 경쟁을 하는 현재의 의료체계는 새로운 제도의 안착을 어렵게 한다. 이를 극복하기 위해서는 추가적인 재정의 투입과 기술축적이 필요하며, 수요와 공급의 균형을 통한 양적 확대가 필요하다. 특히 돌봄의 의료문제를 해결하기 위한 장기요양보험 재정의 확대와 보건의료복지의 통합체계 구축이 중요하다.
방문진료 활성화를 위해서는 지역사회 주도의 보건의료복지 통합 관계망과 함께 민간 의료기관의 폭 넓은 참여가 필요하다. 방문진료가 필요한 다양한 경우를 정의하고, 그에 필요한 재정지원을 확대함으로써 서비스 대상자를 확대하고 질적 만족도를 올릴 수 있을 것이다. 지역사회 중심의 방문진료는 촘촘한 보건의료관계망을 구축하고 미충족 의료수요를 해소함으로써 시설밖의 의료적 문제를 해결하고 의료시설에 대한 의존도를 낮출수 있다.
방문진료가 지역사회 의료시스템의 윤할유로서 자리를 잡고 지역주민의 삶의 질을 개선한다면 지역의 경제적 생산성 측면에서도 긍정적일 것이다. 따라서 방문진료의 활성화를 통해 지역사회통합돌봄을 안착시키고, 의료비의 효율적인 활용 및 건강증진의 성과를 달성함으로써 지속가능한 보건의료복지 체계를 구축할 수 있을 것이다.

NOTES

Conflicts of Interest

The author has no potential conflicts of interest to disclose.

Funding

None.

References

1. Ministry of Health and Welfare (MOHW). Guidelines for the Homecare Pricing Pilot Project. Sejong: MOHW; 2021.
2. Oh YI, Lim JY. The current state of japanese homecare and its implications. Q Res Inst Healthc Policy 2019;17:75-81.
3. Kim CO, Hong J, Cho M, Choi E, Jang S. Developing a model of home based primary care in South Korea: a 1.5 year case study. J Korea Gerontol Soc 2020;40:1403-1428.
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4. Cho JJ. The current state of the community healthcare pilot project and its implications. Q Res Inst Healthc Policy 2015;13:53-59.
5. Ministry of Health and Welfare (MOHW). Guidelines for The Third-Phase Homecare Pilot Project for Disabled Patients. Sejong: MOHW; 2021.
6. Ministry of Health and Welfare (MOHW). Integrated Com­munity Care Plans: Focusing on the Local Elderly. Sejong: MOHW; 2018.
7. Research Institute for Healthcare Policy. A study on primary healthcare system in the era of super-aged society [Internet]. Seoul: Research Institute for Healthcare Policy; 2022 [cited 2023 Feb 25]. Available from: https://rihp.re.kr/bbs/board.php?bo_table=research_report&wr_id=345.
8. Ministry of Health and Welfare (MOHW). Guidelines for Pi­lot Project on Long-Term Care Home Medical Center. Sejong: MOHW; 2022.
9. Choi JW, Kim CO. A study for exploring the prevalence and associated factors of unmet health care needs due to reduced mobility: evidence for estimating subjects of visiting health care. Health Policy Manag 2022;32:53-62.
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10. Kim IH, Kim JS, Ryu J, Kim MS. Insights into public-private collaborative network in the healthcare setting: focusing on a district in Seoul. Korea J Popul Stud 2022;45:49-72.
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Dongho Oh
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