Corresponding author: Su-Hyun Han, MD Department of Neurology, Chung-Ang University Hospital, 102 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06973, Korea 서론
노인이 되면 수면 구조 및 일주기리듬의 변화가 발생하게 되는데, 이는 노화에 따른 생리적인 변화뿐 아니라 사회적 활동의 변화를 비롯한 외부적인 요인에 기인하는 것으로 보인다[1-4]. 노인은 젊은 성인에 비해 수면 잠복기(sleep latency)가 길어지고, 수면 효율(sleep efficiency)이 낮아지며, 자주 깨고, 아침에 일찍 일어나며 낮잠을 더 많이 자게 된다. 노인은 비렘수면의 서파 수면(slow wave sleep)이 감소하고, 서파의 진폭이 낮아지며, 급속눈운동수면(rapid eye movement sleep, 렘수면)도 역시 감소하나, 상대적으로 서파 수면이 더 많이 감소한다. 또한, 일주기리듬의 중요한 변화로 수면 위상이 앞으로 당겨져서 일찍 자고 일찍 깨는 주기로 바뀌게 된다[5].
노인에서의 수면 질환은 흔한데, 이전 연구들을 보면 한국 노인의 절반 가량이 불면 증상을 호소한다는 보고가 있고[6], 12-25%는 지속적인 불면증(insomnia)을 보일 정도로 노인에서의 불면증은 젊은 사람에서보다 더 자주 발생한다[7,8]. 수면호흡장애(sleep breathing disorder) 역시 고령에서 유병률이 높아지고, 하지불안증후군(restless legs syndrome), 일주기리듬장애, 렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder)도 노년기에 흔히 발생하는 수면 질환들이다[5]. 또한 내과적 혹은 정신과적 질환이나 약물 등의 이차적인 원인으로 인한 경우도 흔히 발생한다. 이렇듯 노인에서 각종 수면장애의 이환율이 높아지지만, 호소하는 수면의 불편감들이 정상적인 노인의 수면에 의한 것인지 수면장애인지 감별하는 것도 쉽지 않은 일이다[9]. 따라서 체계적인 접근과 치료를 하기 위해서 노인의 수면 생리와 노인에서 흔한 수면장애에 대한 폭넓은 이해가 있어야 한다.
동반질환 및 약물의 영향
1. 동반질환
동반된 여러 만성질환이나 약물복용이 수면에 영향을 줄 수 있기 때문에 노인의 수면장애를 평가할 때에는 이를 확인하고 다면적인 접근 방식이 필요하다[9]. 우울증, 불안 및 사별과 같은 정신 건강 상태는 노인에게 흔하며 수면장애에 기여할 수 있다[5]. 또한, 노인에서 치매의 증상이 진행될수록 수면의 구조나 일주기리듬이 손상되는데, 서파 수면이 감소되고, 수면 중 각성의 빈도 및 시간이 증가되고, 수면 주기가 불규칙해지고, 낮잠이 증가한다[10,11]. 그 외에도, 만성 통증, 심혈관질환, 폐질환, 만성콩팥병, 위장 질환, 내분비 및 비뇨생식기 문제와 같은 노인에서 흔한 의학문제들이 수면장애와 종종 양방향 관계를 갖는다(Figure 1) [5].
2. 복용 약물
베타차단제(beta blocker)는 입면 및 수면유지에 어려움과 악몽을 초래하며, 테오필린(theophylline)과 카페인 같은 중추신경계자극제는 수면의 양을 줄이고 깊은 수면을 방해한다[12]. 노인에서는 간기능저하로 카페인이나 테오필린 등 간대사약물의 반감기가 길어져 약물의 영향이 더 심해진다[12]. 카페인은 음료뿐 아니라 진통제, 원기회복제에 많이 포함되어 있다. 또한, 신경안정제나 정신계약물이 주간졸음 또는 인지기능저하를 초래하는 경우도 많고, 수면제복용은 사건수면(parasomnia)이나 자다가 깨서 움직일 때 낙상 위험을 증가시키므로 복용 여부를 확인해야 한다. 그 외에도 알코올, 카페인, 니코틴 등이 흔하게 수면장애를 일으키는데, 알코올 섭취는 수면관련호흡질환, 수면 분절 등의 수면 문제를 야기한다. 특히 노인환자들은 여러 가지 질병을 동시에 가질 수 있고, 이로 인해 사용하는 약물의 종류가 많아진다. 그러므로 약물로 인한 수면장애의 가능성이 더 높아질 수 있다(Figure 1) [5].
노인에서 흔한 수면 질환
1. 수면호흡장애
수면호흡장애는 연령이 증가함에 따라 그 발생 빈도가 늘어나 노인의 30-80%까지 나타난다[13]. 수면호흡장애의 가장 흔한 유형 중 하나인 폐쇄수면무호흡은 여성보다 남성에서 호발하는 것으로 알려져 있으나, 폐경 이후에는 여성에서의 유병률이 현저하게 증가한다[13]. 한편, 중요 위험인자인 비만은 60세 이후에 폐쇄수면무호흡의 위험인자로서의 중요성이 감소한다. 폐쇄수면무호흡이 있는 고령 환자는 불만족스러운 수면, 야간 빈뇨 및 인지기능 장애를 경험할 가능성이 높고, 심혈관질환이나 뇌졸중이 발생할 위험성이 높은 것으로 알려져 있다. 여러 연구결과들에 따르면 양압기치료가 이들의 심혈관질환 이환율을 감소시키고, 인지기능저하 및 사망률을 감소시킬 수 있을 것으로 보여진다[5].
2. 불면증
처음 잠들기 어려운 증상, 자다가 자주 깨는 증상, 혹은 너무 일찍 일어나 충분히 수면을 취하지 못하는 등의 불면 증상을 보이는 노인들이 흔하다[3]. 불면증은 노년층에 흔하며 낮 동안의 일상생활에 지장을 줄 뿐 아니라, 기능 장애 및 질병 이환율에 중요한 기여인자이다[5]. 만일 이러한 불면증을 노화에 의한 자연적인 현상이라고 치부해버린다면, 정확한 진단과정 없이 약물 남용만을 가져오거나 치료 시도를 포기하는 일이 발생할 수 있다. 노년기 불면증의 발생에 관련된 요인으로는 나이듦에 따른 수면의 항상성 및 일일주기리듬(diurnal rhythm)의 변화뿐 아니라 정신 혹은 신체 동반질환, 약물 및 동반된 수면장애 등이 있다[5].
3. 일일주기리듬
노화에 따른 일일주기리듬의 가장 두드러진 변화 중 하나는 수면-각성리듬이 전진되어 있는 것이다. 코티솔(cortisol), 멜라토닌(melatonin), 심부체온(core body temperature)의 리듬을 포함한 여러 생물학적 과정의 일일주기리듬은 나이가 들어감에 따라 더 일찍 이동한다[5,14]. 빛은 체내의 생체 시계(biological clock)를 외부 시간에 동조시켜 일일주기리듬을 조절하는 역할을 담당하지만, 노화에 따라 빛에 대한 반응성도 변경될 수 있다[5]. 노화에 따라 시신경교차상핵(suprachiasmatic nucleus, SCN)과 전전두엽피질(prefrontal cortex)의 성능 및 유전자 발현이 감소하고, 코티솔, 멜라토닌 및 심부체온을 포함한 일부 일일주기리듬의 진폭이 감소될 수 있다[4,5,15]. 인간의 SCN에 있는 세포의 수는 나이가 들면서 감소하는데 알츠하이머병 환자에서 더 현저한 변화를 보인다[4,5,15].
4. 하지불안증후군
하지불안증후군은 주로 하지에 불쾌한 감각 증상이 발생하면서 움직이려고 하는 충동이 드는 증상으로, 낮보다 밤에 발생하고, 가만히 있을 때 악화되고 움직이면 호전되는 임상양상을 보인다[16]. 하지불안증후군 환자들은 대부분 다리 증상 때문에 잠들기 어려워하고, 동반되는 주기적사지운동증으로 인하여 자주 깨고 숙면을 못하는 경우도 많다[16]. 하지불안증후군은 나이가 들수록 증가하고 증상의 정도도 심해지는데 그 이유는 다양한 동반질환과 약물 사용 빈도가 높기 때문이다[4,17]. 하지불안증후군을 진단할 수 있는 객관적인 검사는 없으므로 거의 임상증상에 의존하여 진단하여야 한다.
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