척추골절 및 척추성형과 관련이 의심되는 표재철침착증
Superficial siderosis suspected to be related to vertebral fracture and vertebroplasty
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Trans Abstract
Superficial siderosis (SS) of the central nervous system is a rare disorder caused by chronic or recurrent hemorrhages into the subarachnoid space, and subsequent deposition of hemosiderin in the subpial layers of the brain and spinal cord lead to the development of neuronal damage. The diagnosis of SS is typically made by brain imaging and management may include identifying and treating the underlying cause of the bleeding, as well as symptomatic treatment. We present the case of a 79-year-old female with chronic progressive gait ataxia and dysarthria. She was eventually diagnosed with SS probably due to lumbar compression fracture treated with vertebroplasty 6 years ago.
서론
표재철침착증(superficial siderosis)은 뇌와 척수의 표면에 혈철소(hemosiderin)가 침착되며, 신경 증상을 보이는 드문 중추신경계 질환이다[1,2]. 일반적으로 거미막밑공간으로 서서히 출혈을 야기하는 다양한 원인들에 의해서 발생하기 때문에 나타나는 신경증상도 아급성보다는 신경퇴행질환과 유사하게 만성적인 경과로 나타나는 경우가 많다. 표재철침착증과 연관된 증상들은 청력저하, 이명, 난청, 소뇌실조, 척수병증, 피라미드 징후 및 인지저하 등이 있다[1]. 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 보이는 특징적인 소견 때문에 진단이 어렵지 않으나 출혈의 원인질환을 찾지 못하는 경우 효과적인 치료를 기대하기 어렵다[1]. 저자들은 수년간 서서히 진행한 보행실조와 조음장애를 보인 표재철침착증 환자에서 선행한 척추골절과의 관계를 추정할 수 있는 뇌, 척추 MRI 소견을 함께 보고하고자 한다.
증례
79세 여자 환자가 수년 전부터 서서히 진행한 보행장애와 조음장애로 신경과 외래를 방문하였다. 최근 3-4개월 전부터는 절박뇨 증상과 물컵을 들었을 때 나타나는 좌측 상지의 떨림 증상이 발생하였다. 고혈압과 이상지질혈증으로 10년 이상 투약 중이었고, 내원 6년 전 낙상으로 인한 2번 요추의 압박골절 때문에 척추성형(vertebroplasty)을 받은 병력이 있었는데, 당시 뇌출혈이나 척추의 신경손상, 출혈성 병변이 동반되었는지 대해서는 확인할 수 없었다. 내원 시 시행한 신경학적 검사상 의식은 명료했으며, 안면마비나 사지 근력 이상은 없었으나 대화 시 발음이 정확하지 않은 실조조음장애가 관찰되었다. 목젖의 떨림은 관찰되지 않았으나 양안에 주시유발안진이 관찰되었다. 양측 발꿈치정강이검사상 이상소견과 함께 보행 시 불안정하게 흔들리는 실조보행과 롬버그검사 양성 소견을 보였다. 하지만 양측 상지의 운동실조는 동반하지 않았으며 이명이나 청력저하 소견도 없었고 상하지 심부건반사소견은 정상이었다. 시행한 뇌 MRI의 T2 강조영상에서 뇌간과 소뇌의 연수막을 따라 반구사이틈새까지 관찰되는 저음영 병변이 관찰되었다(Figure 1). 동시에 시행한 척추 MRI에서는 척수 전반의 T2 강조영상의 저음영 병변과 함께 위축소견이 관찰되었고, 5번 흉추부터 1번 천추까지 경막내-척수외 공간점유병터에 의해 척수와 말총의 압박과 전위소견이 관찰되었다(Figure 2). 그리고 2번 요추의 압박골절 및 척추성형 변화도 관찰되었다. 척추영상에서 관찰된 병변의 출혈원인을 찾기 위해 시행한 혈관조영술검사에서 특별한 혈관이상은 관찰되지 않았으며, 혈액검사상에서도 출혈소인이 될 만한 응고장애 소견은 관찰되지 않았다. 내원 1년 전 비슷한 증상으로 타병원에서 시행한 뇌 MRI에서 같은 이상소견이 관찰되었고 6년 전 낙상과 척추성형 외에 다른 외상병력이 없어 사고 이후 발생한 반복적인 출혈로 인한 표재철침착증으로 진단하였다. 환자는 이후 원인에 대한 추가적인 처지 없이 6개월 후 뇌척추 MRI 추적검사를 시행했으나 소견의 변화 없어 보존치료와 재활치료만 시행하며 경과 관찰하였다.
T2-weighted magnetic resonance imaging of brain demonstrates hypointensity along the brain surface, most markedly in the brainstem (A), cerebellar vermis (B), and interhemispheric fissure (C), consistent with superficial siderosis.
On T2-weighted sagittal magnetic resonance imaging of whole spine, old compression fracture and vertebroplasty state at 2nd lumbar spine with mild to moderate dural sac compression from 3–4th to 5–6th cervical cord and from 3–4th to 10–11th thoracic cord (A) and intardural extramedullary fluid collection with cord/cauda equina displacement are observed (B).
고찰
표재철침착증은 일반적으로 급성 증상을 유발하지 않을 정도의 적은 양의 출혈이 거미막밑공간에서 반복적으로 발생하여 생기는 것으로 알려져 있다[2]. 반복된 출혈로 인해 뇌척수액내 증가한 헴(heme)은 산화효소에 의해 유리철(free iron)과 빌리버딘(biliberdin)으로 변환되는데, 유리철은 철조절단백질을 페리틴(ferritin) 전령 RNA에서 분리시켜 페리틴 생산을 촉발한다. 세포 내 페리틴이 과도한 유리철로부터 세포를 보호하는 기능을 가지고 있지만, 출혈이 반복되며 시간이 지남에 따라 다른 아형의 산화효소가 유도되어 생산된 페리틴은 무거운 아단위에서 가벼운 아단위로 바뀌게 되고 이러한 변화가 표재철침착증의 중요한 병리학적 요인으로 알려져 있다[3,4]. 혈철소의 침착 위치가 주로 천막하의 뇌간과 소뇌, 뇌신경과 척수이고, 혈철소가 과립세포와 푸르키네세포에 손상을 주기 때문에 임상적으로 청력소실/이명, 소뇌실조, 척수증의 3가지 증상이 많이 보고되며, 그 중 보행실조가 가장 흔하다고 알려져 있다[1]. 이 증례에서 주 증상은 소뇌성 보행실조와 조음장애며 청력소실이나 이명, 외안근장애는 관찰되지 않았는데 과거 보고에서도 절반 이하의 환자에서만 3가지 증상이 모두 관찰되었다[1].
표재철침착증에서 출혈 원인들은 두부나 척추의 외상, 종양, 과거 중추신경계 수술력, 혈관기형 등이며 약 1/3의 환자는 원인을 찾지 못한다[2]. 표재철침착증에 관한 30예의 임상양상을 보고한 이전 연구에서 척추손상 병력은 23%에서 관찰되었다[1]. 표재철침착증환자에서 소뇌 위축은 거의 항상 관찰되며 충부(vermis)에 두드러지기 때문에 사지 실조증상보다 보행실조가 더 흔하다고 하는데, 이 증례에서도 충부와 소뇌 상부에 주로 위축이 관찰되어 환자의 주 증상인 보행실조를 설명하는 영상소견으로 볼 수 있다[4,5]. 그리고 우측 상지의 활동 떨림과 조음장애, 하지의 실조증은 소뇌 충부 이외 영역으로 병변이 확장되어 있을 가능성을 시사한다. 절박뇨 증상은 척수증에 의한 증상일 가능성을 배제할 수 없다. 뇌척수액검사가 출혈의 진행형 여부를 판단하는데 도움을 줄 수 있으나 본 증례의 경우 보호자의 반대로 시행하지 못하였다. 하지만 1년 이상의 간격으로 시행된 영상 검사소견에서 변화가 관찰되지 않아 활동성 출혈의 가능성은 낮을 것으로 생각한다.
이 증례는 뚜렷한 척추의 외상력과 척추성형력이 있어 임상적으로 표재철침착증의 원인으로 추정하지만 고령의 일반인에서 척추압박골절과 척추성형의 빈도에 비해 표재철침착증은 매우 드물게 보고되는 점을 고려할 때 척추강 내부의 해부학적인 변이나 선행 병변이 더 관련이 있을 가능성이 있다. 표재철침착증에 관한 이전 증례 보고에서 척추수술에 의한 경막의 수막류나 불규칙한 흉터 병변이 만성적인 척수강내 출혈을 일으켰을 가능성을 언급한 바 있다[6]. 비록 이 증례에서 출혈의 원인 병소를 찾아 제거하지 못했지만 이전 연구들에서 만성 출혈의 근원을 제거하는 것이 이 장애의 임상적 진행을 늦추거나 정지시키는지 여부는 명확히 밝혀지지 않았다[2,4]. 수술적 처치로 만성의 거미막밑출혈 원인을 제거한 사례도 적지만, 수술적 처치 후 장기적으로 임상 증상의 추적 관찰이 이루어진 증례가 거의 없었기 때문인 것으로 보인다. 따라서 표재철침착증의 느린 진행과 출혈 사건의 일시적인 특성을 고려할 때 시술을 통한 처치의 임상적 효과는 신경 증상의 진행을 막는 제한적일 것으로 보인다. 출혈의 원인 병소를 찾지 못하는 경우가 많기 때문에 철킬레이트(iron-chelation) 제제가 이론적으로 고려될 수 있다[7–9]. 표재철침착증 치료제로 허가된 약제는 아니지만 중증 지중해빈혈환자에서 대량 수혈로 인한 혈철소증 치료제로 사용되는 deferiprone가 임상증상의 회복과 영상소견의 변화를 유도한다는 보고들이 있다[8,9]. Deferiprone가 혈액뇌장벽을 통과할 수 있어 중추신경계에 축적된 혈철소를 제거할 수 있을 것으로 기대되지만 1-2%에서 무과립구증을 초래할 수 있어 사용에 주의가 필요하며 현재 국내 시판되고 있지 않은 상태이다.
결론적으로 본 증례는 척추압박골절 및 척수성형력과 관련되었을 것으로 추정되는 표재철침착증 때문에 보행실조와 조음장애를 보인 환자에서 특징적인 뇌영상검사 소견으로 진단이 어렵지 않았으나 만성출혈의 원인 병소를 찾지 못해 중재시술을 시행하지 못한 경우로 철킬레이트제제 사용의 의학적 근거가 속히 축적될 필요가 있음을 시사한다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no potential conflicts of interest to disclose.
Funding
None.
Author Contributions
Conceptualization: MGC, SHL; Investigation: all authors; Methodology: MGC, SHL; Project administration MGC; Writing–original draft: MGC, SHL; Writing–review & editing: all authors.