J Geriatr Neurol > Volume 2(1); 2023 > Article
노인에서의 말초신경병과 신경병통증

Abstract

Neuropathic pain is a common symptom in the elderly and tends to increase according to the frequency of related underlying disease. In older patients, cognitive decline and accompanying medical conditions may make early diagnosis difficult. Therefore, a detailed history taking, neurological examination, and laboratory tests should be performed. Diabetic peripheral neuropathy, entrapment neuropathy, radiculopathy, postherpetic neuralgia, and chemotherapy-induced peripheral neuropathy are the major causes of peripheral neuropathy in the elderly. When treating elderly patients, the dose of drug should be adjusted in consideration of its side effects. An accurate diagnosis and treatment of neuropathic pain is essential to improve the quality of life of elderly patients.

서론

신경병통증은 몸감각신경계(somatosensory nerve system)에 발생하는 병터(lesion)나 질환에 의해 직접적으로 발생하는 통증으로 정의된다[1]. 신경병통증의 증상은 저림, 날카로운 핀(pin)이나 바늘에 찔리는 듯한 느낌, 칼로 베이는 듯한 느낌, 화끈거림, 차가움, 둔함(numbness) 등 다양하다[2]. 신경병통증의 특성상 만성적으로 지속될 가능성이 높고 특히 신경병통증의 정도가 심할수록 삶의 질을 떨어뜨리는 것으로 알려졌다[3]. 노인에서의 신경병통증은 보행과 수면 등 일상적인 활동을 방해할 뿐만 아니라, 노년기 우울 등 정신건강에 미치는 영향도 크기 때문에 더 중요하다고 할 수 있다. 일반 인구에서의 신경병통증의 유병률은 약 6.9-10% 정도였으며, 노인에서 조사한 연구에 따르면 약 30%가 만성신경병통증을 앓고 있는 것으로 보고되었다[4,5]. 노인은 인지기능 저하가 있는 경우 증상에 대한 표현을 제대로 하지 못하는 경향이 있고 동반된 다른 여러 질환을 갖고 있을 확률이 많아 통증은 상대적으로 간과되는 경우가 많기 때문에 신경병통증이 실제보다 과소평가되고 있을 가능성도 높다고 생각된다[6]. 이 종설에서는 노인에서의 신경병통증 중에서 말초신경병에 초점을 두고 평가와 진단, 주요 원인 질환 및 치료에 대해 살펴보고자 한다.

신경병통증 환자의 평가 및 진단

1. 병력 청취

병력 청취(history taking)는 신경병통증의 평가에 있어서 가장 중요하며 노인 환자에서는 그 중요성이 더욱 강조된다. 환자가 호소하는 증상이 정확히 어떠한 것인지 확인하는 것이 신경병통증을 의심하고 진단적 검사로 나아가게 되는 첫걸음이다. 노인 환자는 통각수용기통증(nociceptive pain)을 같이 갖고 있는 경우도 많아서 신경병통증을 구별하기 쉽지 않고 증상에 대한 표현하는 어휘도 다채로운 경향이 있어서 신경병통증을 초기에 의심하는 것이 어려울 수 있다. 특히 신경병통증을 갖고 있지만 내색하지 않거나 치료가 가능하지 않다고 생각하여 의료진에게 얘기하지 않는 경우도 있을 수 있다. 이에 신경병통증의 원인이 되는 질환을 갖고 있는 고위험군에서는 적극적인 병력 청취와 함께 가족이나 간병인 등 보호자에 대한 병력 청취도 중요하다. 통증의 발병시기(onset time), 발병방식(mode of onset), 진행 패턴(progression) 등을 파악하여 발병 원인을 추정한다. 암이나 대사질환과 같은 기저질환 여부에 대한 확인을 위해 체중감소나 소화기, 호흡기 등 전신 증상에 대한 병력 청취도 필요하며, 기립어지럼(orthostatic dizziness), 땀분비장애, 배뇨 및 배변장애와 같은 자율신경계 증상에 대해서도 확인한다. 노인 환자는 은퇴를 하였거나 앞두고 있는 경우가 많기 때문에 경제력과 같은 환경적 요소의 확인도 중요하며 우울증이나 불안, 사회적 고립감과 같은 심리적인 요소에 대한 평가도 필요하다[7].

2. 신경계 진찰

신경계 진찰을 통해 국소신경학적 이상소견이 있는지 확인한다. 깊은힘줄반사가 증가되어 있거나, 병적반사가 양성인 경우처럼 위운동신경세포징후(upper motor neuron sign)를 보여 중추신경계 질환이 의심되는 경우에는 먼저 영상 검사를 통해 뇌졸중, 척수질환 등 중추신경계 질환을 배제한다. 근육의 위축(muscle atrophy)이나 근섬유다발수축(fasiculation), 깊은힘줄반사의 감소 등 하위운동신경세포징후를 보일 경우엔 말초신경병을 의심한다. 단, 정상 노인 환자에서도 발목의 깊은힘줄반사가 감소하는 경향이 있을 수 있다는 점은 염두에 두어야 한다[8]. 이 경우 양측의 비교 평가가 중요하다. 감각 저하가 있을 경우 특정 말초신경 지배영역이나 피부분절에 해당하는지, 아니면 스타킹-글로브양상(stocking-glove pattern)을 보이는지 확인하여 단일신경병, 신경뿌리병, 다발신경병 중 어디에 해당하는지 평가할 수 있다. 노인에서는 보행장애를 동반하는 경우가 많아 보행기능도 반드시 평가하도록 한다. 감각기능 검사 시 통증, 온도감각뿐만 아니라 진동과 위치감각에 대한 평가도 중요하다. 감각성실조(sensorhy ataxia) 여부를 확인하기 위해 롬베르크검사(Romberg test)도 시행한다. 노인에서의 신경계 진찰은 근력 평가의 경우 관절 질환 등 다른 계통의 질환도 동반되어 있어서 정확히 수행하기 힘든 경우가 많고 인지기능 저하나 청력 저하 등으로 협조가 어려운 경우도 있어서 그만큼 더 노력이 필요하다.

3. 통증의 평가 척도

신경병통증은 증상만으로 진단되는 경우도 많고 진단과 치료 반응 여부 평가 등에 있어서 최적표준이 되는 생물표지자가 없기 때문에, 신경병통증 정도에 대해 평가하는 척도가 중요하다. 시각통증척도(visual analog scale) 및 수치평가척도가 일반적으로 쉽게 사용되는 척도이다. 다만 신경병통증과 통각수용기통증을 구별하지 못하며 실제보다 과장되게 평가할 수 있는 단점이 있다. 신경병통증에 보다 특화된 평가 도구로는 painDETECT [9], Doleur Neuropathic 4 (DN4) [10], Leeds Assessment of Neuropathic Symptom and Signs Pain Scale (LANSS) [11] 등이 있다. 이 척도들은 모두 한글로도 번역되어 있다. 신경병통증의 양성증상과 음성증상을 구별하여 평가하고 정량적인 평가도 어느 정도 가능하게 하여 신뢰도와 타당도를 입증 받았으며 현재 여러 신경병통증과 관련된 연구에서 척도로 활용되고 있다[12].

4. 검사실 검사

말초신경병에 의한 신경병통증에서의 주요 검사실 검사는 혈액검사와 소변검사, 신경전도검사(nerve conduction study) 및 바늘근전도검사 등의 전기생리검사(electrophysiologic study)이다. 혈액검사에는 혈색소, 백혈구, 혈소판 등의 혈구 수치 측정과 함께 적혈구침강속도, 공복 혈당(fasting glucose), 간기능 및 신장기능 검사, 전해질, 알부민, 비타민B12, 갑상선호르몬 검사 등을 포함하고 파라단백혈증의 확인을 위한 혈청 단백 전기영동 및 면역전기영동 검사도 시행할 수 있다. 만약 급성 자가면역질환이 의심되는 경우에는 항강글리오사이드항체(antiganglioside antibody) 등의 자가항체검사의 추가도 고려한다[13]. 신경전도검사와 침근전도검사는 말초신경병 병터의 국소화에 도움을 주며 신경의 손상 정도를 평가할 수 있고 예후 예측에도 도움을 준다. 만약 소섬유신경병(small fiber neuropathy)만 있는 상태라면 정량감각검사(quantitative sensory testing), 정량땀샘자극축삭반사검사(quantitative sudomotor axon reflex test) 등의 신경생리검사와 피부생검(skin biopsy)이 진단의 민감도를 높이는 데 도움이 된다[14]. 신경계 진찰에서 포착신경병이 의심되는 경우에 말초신경초음파검사(peripheral nerve ultrasonography)로 확인할 수 있고, 신경뿌리병 등 척추의 퇴행성 질환의 동반 여부를 평가하는 경우엔 X-ray 및 척추 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI), 척추 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)과 같은 영상검사를 시행할 수 있다. 기얭-바레증후군(Guillain-Barre syndrome) 등의 자가면역 질환이 의심되는 경우엔 뇌척수액검사(cerebrospinal fluid examination)를 시행하여 알부인세포해리 여부도 확인한다. 여러 검사에도 불구하고 원인이 불분명하면서 계속 진행하는 경우이거나 혈관염신경병(vasculitic neuropathy), 아밀로이드신경병 등이 의심되는 경우에는 신경생검(nerve biopsy)을 시행할 수도 있다.

신경병통증의 원인 질환

신경병통증의 정확한 치료를 위해서는 원인 질환을 정확하게 평가하여 진단하는 것이 중요하다. 신경병통증은 뇌졸중, 뇌종양, 다발경화증 같은 중추신경계 질환에 의해 발생하기도 하며 당뇨병성말초신경병(diabetic peripheral neuropathy), 대상포진후신경통, 신경뿌리병, 자가면역성 말초신경병, 약물유발말초신경병 등에서와 같이 말초신경계질환에 의해서도 발생한다[15]. 신경병통증의 주요 발생 원인을 정리하면 Table 1과 같다.
이중 말초신경병은 신경병통증의 주요 원인이며 첫 증상과 주증상이 모두 신경병통증인 경우도 많다. 말초신경병의 주요 원인 질환인 당뇨 등 대사질환, 척추의 퇴행성 질환뿐만 아니라 종양 등의 원인도 나이가 들수록 증가하는 경향이 있기 때문에 노인에서 말초신경병이 상대적으로 흔히 발생한다. 노인에서 신경병통증을 일으키는 주요 말초신경병은 아래와 같다.

1. 당뇨병성말초신경병

당뇨병성말초신경병은 노인에서 가장 흔한 신경병통증의 원인 질환 중 하나이며 보통 당뇨 진단 후 10년 이내에 말초신경계 침범에 의한 증상을 나타낸다고 알려져 있다[16]. 한국당뇨병학회의 조사에 따르면, 2018년 기준 30세 이상의 한국인 중 13.8%가 당뇨병을 갖고 있었으며, 65세 이상의 노인에서는 28%가 당뇨병을 앓고 있었다[17]. 당뇨병성신경병의 유병률은 조사방법이나 진단기준에 따라 편차가 있으나, 병원에서 진료 중인 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 한국에서 보고된 연구에 따르면 당뇨 환자 중 33.5%에서 당뇨병성말초신경병을 갖고 있는 것으로 나타났다[18]. 당뇨병성신경병이 있을 경우 그렇지 않은 환자에 비해서 이동능력 등 여러 기능을 감소시켜 삶의 질을 크게 감소시킨다[19]. 만성 감각운동성 원위부 다발신경병(chronic sensorimotor distal polyneuropathy)이 가장 흔한 신경병의 양상이고 발끝에서부터 발생하여 서서히 진행하는 저림과 감각 저하를 특징으로 한다[20]. 진행할 경우 근쇠약(weakness)이나 근위축(atrophy)도 발생할 수 있다. 포착신경병 등의 단일신경병이나 신경얼기병의 양상으로도 나타나며, 자율신경의 이상이 주 증상으로 나타나는 자율신경병의 형태로 발생할 수도 있다. 당뇨를 갖고 있는 환자에서 의심해야 하나 포도당내성장애를 갖고 있는 상태에서도 신경병이 발생할 수 있다고 보고되었다[21]. 모노필라멘트(monofilament) 검사로 감각 저하 여부를 평가할 수 있고, 신경전도검사를 통해 말초신경의 침범 여부를 확인한다. 단, 증상 초기에는 전기생리학적 검사의 이상이 뚜렷하지 않을 수 있어서 다른 신경병통증에서와 마찬가지로 임상 증상이 진단에 가장 중요하다.

2. 포착신경병

포착신경병은 좁은 해부학적 공간을 지나가는 신경에 일어나는 압박에 의해 발생하는 신경병이다. 주로 단일신경병의 형태로 나타나며 손목굴증후군, 팔꿈치굴증후군, 발목굴증후군 등이 있다. 포착신경병의 발생률에 대해 조사한 한 연구에 따르면, 손목굴증후군의 인구 10만 명당 연간 발생률은 남자에서 87.8명, 여자에서 192.8명이었고, 여자는 45-54세, 남자는 75-84세에 가장 흔히 발생하였다[22]. 즉, 발생에는 나이 이외에도 여성 성별이나 특히 손목굴증후군의 경우 손을 많이 쓰는 일을 하는 것과 같은 요소도 영향을 주지만 상대적으로 흔한 질환이기 때문에 노인에서의 중요성도 높다고 할 수 있다. 신경전도검사 등 전기생리학적 검사뿐만 아니라 말초신경초음파검사도 진단에 도움을 준다. 약물치료 외에도 스테로이드 주사치료나 감압술 등 수술적 치료도 고려할 수 있는 질환이므로 정확한 진단이 필요하다.

3. 신경뿌리병

신경뿌리병은 모든 연령을 통틀어 가장 흔히 발생하는 신경병통증의 원인으로 퇴행성 척추관절병과 연관되어 발생하는 경우가 많기 때문에 노인에서 더 흔한 편이다. 주로 신경뿌리가 신경구멍(neural foramen)을 지나면서 압박 받아 발생하는 경우가 많다[23]. 일반적으로는 추간판에 의한 압박이 흔하지만 드물게 종양이나 외상, 활액낭(synovial cyst) 혹은 수막낭(meningeal cyst) 등에 의한 압박으로 발생할 수도 있다[24]. 침범된 신경뿌리의 피부분절을 따라 나타나는 저림과 통증이 전형적인 증상이다. 침근전도검사로 진단할 수 있다. X-ray 검사와 척추 MRI, 척추 CT 등의 영상검사가 진단에 도움이 되나, 일부 환자에서는 영상검사에서 이상이 뚜렷하지 않을 수 있다. 약물치료 외에 신경차단술과 같은 시술적 치료도 고려할 수 있다.

4. 대상포진후신경통

대상포진후신경통(postherpetic neuralgia)은 대상포진(herpes zoster) 바이러스에 의한 신경절침범으로 인해 발생하며, 수포(vesicle)를 동반한 피부 발진(rash)과 편측 신경뿌리를 따라 발생하는 통증으로 특징지어지는 질환이다[25]. 노인에서 그 빈도와 강도가 모두 증가하며 전체 환자의 절반 이상이 60세 이상의 환자에서 발생하는 것으로 알려져 있다[26]. 주로 임상적 진단을 하게 되지만 필요 시 대상포진 바이러스의 DNA를 중합효소사슬반응검사를 통해 분석할 수 있다. 이는 민감도와 특이도가 높은 검사이며 피부발진을 동반하지 않은 대상포진(zoster sine herpetes)의 진단에도 도움을 준다[27]. 대상포진후신경통은 만성통증으로 진행하는 경우가 많고 대개 심한 강도의 통증을 호소하므로 조기 진단 및 적극적인 치료가 중요하다.

5. 항암 화학요법유발말초신경병

노인에서 암 발생의 증가로 인해 암과 관련된 여러 신경병통증도 증가하고 있다. 암 자체와 관련된 신경병통증에는 종괴에 의한 신경압박이나 직접 침범, 암의 신경계 전이(metastasis), 신생물딸림증후군(paraneoplastic syndrome) 등이 있으며 암의 치료와 관련된 신경병통증의 원인으로는 항암제(anticancer drug) 사용과 관련되어 발생하는 화학요법유발말초신경병(chemotherapy-induced peripheral neuropathy), 방사선 치료 후 발생하는 방사선유발신경병(radiation-induced neuropathy), 수술로 인한 신경손상 등이 있다[28]. 이중 화학요법유발말초신경병이 가장 흔하며 현대 사회에서 암 환자의 증가로 그 중요성이 부각되고 있다. 대개 항암치료가 반복되고 누적되면서 용량에 비례하여 발생하므로 항암제의 투여량이 가장 중요한 위험인자이다. 유병률은 연구마다 차이를 보이나, 메타분석 연구에 따르면 항암치료 후 1개월 이내에 68.1%로 제일 높으며 3개월 이내에는 60%, 6개월 혹은 그 이후 기간 동안에는 30%로 보고되었다[29]. 일부 환자에서는 항암치료가 종료된 후에도 만성적으로 진행하는 경향을 보이기도 한다. 말초신경병을 흔히 유발하는 항암치료제는 옥살리플라틴(oxaliplatin), 카보플라틴(carboplatin) 등의 백금(platinum)계열 항암제, 파클리탁셀(paclitaxel), 도세탁셀(docetaxel) 등의 탁센(taxene)계열 항암제, 보르테조밉(bortezomib) 등의 프로테아좀(proteasome) 억제제(inhibitor), 빈크리스틴(vincristine), 빈블라스틴(vinblastine) 등의 빈카알칼로이드(vinca alkaloid) 계열 항암제 등이 있다[30]. 화학요법을 시행하는 환자에서 말초신경병 발생을 예방하기 위한 여러 연구가 시도되었으나 아직까지 만족할 만한 결과를 보여주지는 못하였다. 약물 치료 등 증상 조절을 위한 치료를 해볼 수 있다. 가급적 암 발생의 예방과 암 조기 진단을 통한 근치적 치료로 항암 화학요법을 피하거나 줄이는 것이 중요하다고 할 수 있다.

신경병통증의 치료

신경병통증의 치료에 앞서 원인 질환을 정확하게 평가하고 가능하다면 원인 질환을 제거하거나 교정하는 것이 가장 중요하다. 이후 증상을 조절하고 기능을 개선시켜 삶의 질을 높이기 위한 치료를 시행한다. 치료는 크게 약물치와 비약물치료로 나누어서 살펴보도록 하겠다.

1. 약물치료

신경병통증의 치료 약물은 주로 삼환계항우울제(tricyclic antidepressant, TCA), 가바펜티노이드(gabapentinoid), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수억제제(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) 및 트라마돌(tramadol)을 포함한 아편유사제(opioid) 등이 있다. 신경병통증의 주요 약물과 용량, 부작용에 대해서 Table 2에 정리하였다[31,32].

1) 삼환계 항우울제

TCA는 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 막고, N-메틸-D-아스파트산(N-methyl-D-aspartate) 작용제 역할을 하여 통각과민을 줄이며, 소듐(sodium) 통로를 억제하여 통증을 조절한다[33]. 아미트립틸린(amitriptyline), 노르트립틸린(nortriptyline), 이미프라민(imipramine) 등이 대표적인 약물이며 통증성 당뇨병성말초신경병 등 여러 신경병통증에서 치료효과가 입증되었다[34]. 입마름, 변비와 같은 항콜린성 부작용(anticholinergic side effects)이 흔하고, 특히 노인 환자에서는 인지기능 저하의 위험도 높이므로 기억장애가 의심되는 환자에서는 사용에 주의를 요한다. 녹내장이 있는 환자에서도 주의해야 하며 하루 100 mg 이상의 용량에서는 심근경색 등 심혈관 질환의 발생을 높일 수도 있다[35].

2) 가바펜티노이드

가바펜티노이드는 신경말단에서 칼슘이온통로에 작용하여 신경전달물질의 유리를 막는 것이 주 기전이며, 대표적인 약제로 가바펜틴(gabapentin)과 프레가발린(pregabalin)이 있다. 통증성 당뇨병성말초신경병을 비롯한 여러 질환에서 그 효용성이 입증되었다[36]. 신장으로 배설되기 때문에 신기능 저하가 있는 환자에서는 용량 조절이 필요하다. 중증 부작용은 없으며 졸림, 어지럼, 부종, 체중 증가 등이 상대적으로 흔한 부작용이다.

3) 세로토닌-노르에피네프린 재흡수억제제

SNRI는 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하여 중추신경계 통증 억제 시스템에 관여하는 것으로 여겨지고 있다. 둘록세틴(duloxetine)과 벤라팍신(venlafaxine)이 대표적인 약제이다. 부작용에는 구토, 빈맥, 고혈압 등이 있다. 둘록세틴은 현재 항암 화악요법유발말초신경병의 증상 조절을 위한 약물로 유일하게 추천되는 약물이다[37].

4) 아편유사제

트라마돌은 약한 뮤(μ) 아편수용체 길항제이며 약한 SNRI와 유사한 기능을 한다. 다른 아편유사제에 비해 중독이나 과다복용의 부작용이 적으며, 상대적으로 호흡억제 부작용도 적은 편이어서 노인 환자에서 사용할 수 있다. 강한 아편유사제에는 모르핀(morphine), 옥시코돈(oxycodon) 등이 있다. 중독이나 과다복용으로 인한 사망 위험성이 있고 특히 호흡억제 부작용으로 인해 노인 환자에서는 주의를 요한다. 다른 약제들에 호전이 되지 않을 때 3차 치료제로써 사용이 권고되고 있다[38].

5) 기타 약제 및 국소치료제

소듐통로차단제인 카바마제핀(carbamazepine)은 당뇨병성말초신경병과 같은 신경병성통증 치료에 대한 연구들에서의 효과는 적었고 어지럼, 저나트륨혈증(hyponatremia), 피부 발진(skin rash)과 같은 부작용 때문에 일차치료제로 권고되지는 않는다. 단, 삼차신경통에서는 효과가 좋은 것으로 입증되어 일차치료제로 추천되고 있다[39]. 리도케인 부착포(lidocaine patch)와 8% 캡사이신 크림(capsaicin cream)도 일부 신경병통증에서 효과와 안전성이 입증되었다[38]. 국소치료제(topical agent)의 경우, 전신 부작용이 거의 없어 노인 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있으나 피부 병변과 같은 국소부작용에는 주의해야 한다. 보툴리눔독소와 대마제제(cannabinoid)도 소규모 환자에서 효과를 보인 연구가 있다.

2. 비약물치료

비약물치료에는 주로 시술적 치료가 포함되며 침습적으로 척수나 경막외 부위에서 신경을 자극하거나 약물을 주입하는 방법이 있고 전기 또는 자기장을 이용하여 비침습적으로 신경을 자극하는 치료도 있다[36]. 신경차단술은 침습적인 방법 중 하나로 주로 척수의 경막외 공간에 진통제를 투여하는데 신경손상부위에 리도케인과 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 섞어서 투여하였을 경우 효과를 보인 연구가 있다[40]. 피부경유전기신경자극(transcutaneous electrical nerve stimulation)는 비침습적 전기자극을 주는 것으로 말초성 신경병통증에서 효과가 있었으며, 일차운동피질을 자극하는 반복두개경유자기자극(repetitive transcranial magnetic stimulation)도 당뇨병성신경병 등에서 효과가 있었다[41]. 그밖에 정신치료인 인지행동치료(cognitive behavioral therapy)도 일부 신경병통증에서 효과를 보인 것으로 알려졌다[36].

3. 신경병통증 치료 지침

국제통증연구학회(International Association for the Study of Pain)의 소그룹인 신경병통증연구회(Neuropathic Pain Special Interest Group)에서 메타분석을 통해 신경병통증의 치료 약제 사용 지침을 발표하였다[38]. 이 지침에 따르면 TCA와 SNRI, 가바펜티노이드를 1차 치료 약제로 추천하고 있다. 트라마돌과 리도케인 부착포, 캡사이신 크림 등을 2차 치료 약제로 추천하고 있으며 강한 아편유사제와 보툴리눔독소 등은 3차 치료제로 추천되고 있다. 약물을 어떠한 순서로 사용하는지에 대해서는 신경병통증의 원인에 따라 다를 수 있으나 가장 많은 연구가 이루어진 당뇨병성신경병에서 추천되는 치료 알고리듬에 따르면 1차 약제를 먼저 사용한 뒤 효과가 뚜렷하지 않으면 다른 1차 약제로 변경하거나 두 종류의 1차 치료제를 함께 사용하는 병용요법(combination therapy)을 시도할 수 있다. 그 이후에도 치료 효과가 없을 경우 트라마돌 등의 2차 약제의 사용을 고려한다(Figure 1) [42].

결론

노인에서 신경병통증은 드물지 않으며 말초신경병이 주요 원인이다. 노인 환자의 특성상 조기 진단이 어려운 경우가 많아 정확한 진단을 위해 자세한 진찰과 검사실 검사가 필요하다. 신경병통증은 노인 환자의 보행과 수면 등 일상적인 활동과 생활에도 큰 영향을 주므로 조기에 진단하여 원인을 치료해야 하고 삶의 질을 개선하기 위한 증상 조절도 중요하다.

NOTES

Conflicts of Interest

The author has no potential conflicts of interest to disclose.

Funding

None.

Figure 1.
Algorithm for management of pain in patient with diabetic peripheral neuropathy. SNRI, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA, tricyclic antidepressant. Modified from Pop-Busui et al. Diabetes Care 2017;40:136-154 [42].
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Table 1
Causes of neuropathic pain
Peripheral causes Central causes
Compressive, entrapment neuropathy Stroke
Radiculopathy Multiple sclerosis
Trauma or amputation of peripheral nerve CNS tumor
Metabolic: diabetes mellitus, uremia Spinal cord disease
Infectious: herpes zoster, HIV Stroke
Drug/toxin: anticancer drug, antituberculosis drug
Vascular: ischemic neuropathy, polyarteritis nodosa
Autoimmune: Guillain-Barre syndrome
Nutritional deficiency: vitamin B1, B6, B12 deficiency
Tumor: direct invasion, metastasis, paraneoplastic Syndrome
Hereditary: Charcot-Marie-Tooth disease
Channelopathy

CNS, central nervous system; HIV, human immunodeficiency virus.

Table 2
Pharmacotherapy for neuropathic pain
Drugs Initial dose Dose range Side effect Additional consideration
TCA
 Amitriptyline nortriptyline 10-25 mg/day 10-100 mg/day Drowsiness, confusion, orthostatic hypotension, arrhythmia, dry mouth, urinary retention, constipation, weight gain Contraindicated in patients with glaucoma and substantial cardiovascular disease
Anticonvulsant
 Gabapentin 100-300 mg/day 300-1,200 mg three times/day Drowsiness, dizziness, peripheral edema, visual blurring, weight gain Dose adjustment required in renal failure and old adults
 Pregabalin 25-150 mg/day 150-300 mg two times/day
SNRI
 Duloxetine 30 mg/day 60-120 mg/day Sedation, nausea, constipation, ataxia Contraindicated in patients with glaucoma
 Venlafaxine 37. 5 mg/day 150-225 mg/day Nausea, dizziness, hypertension
Opioids
 Tramadol 50 mg/day 50-100 mg Ataxia, sedation, constipation, seizure, orthostatic hypotension Attention required when used in concomitantly with SSRI, SNRI and TCA
 Morphine 15 mg every 12 h 10-60 mg/day Nausea, vomiting, sedation, dizziness, constipation, respiratory depression Monitor for overdose, effectiveness, tolerance, dependence, and appropriateness
 Oxycodone 10 mg every 12 h 10-40 mg/day Nausea, vomiting, sedation, dizziness, constipation, respiratory depression Monitor for overdose, effectiveness, tolerance, dependence, and appropriateness

Based on [31,32].

TCA, tricyclic antidepressant; SNRI, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor.

References

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