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J Geriatr Neurol. 2024;3(2):30-33

Publication date (electronic) : 2024 November 14

doi : https://doi.org/10.53991/jgn.2024.00150

Byungseok Kim, In-Uk Song

Department of Neurology, Incheon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Incheon, Korea

김병석, 송인욱

가톨릭대학교 인천성모병원 신경과

Corresponding author: In-Uk Song, MD, PhD Department of Neurology, Incheon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 56 Dongsu-ro, Bupyeong-gu, Incheon 21431, Korea Tel: +82-32-280-5010 Fax: +82-32-280-5244 E-mail: siuysiuy@naver.com

Received 2024 August 14; Accepted 2024 October 11.

Trans Abstract

서론

하시모토 뇌병증(Hashimoto’s encephalopathy)은 혈청이나 뇌척수액검사에서 항갑상선 항체의 증가와 함께 의식변화, 인지변화, 환시, 경련, 뇌졸중양 증상, 경련 등의 다양한 신경학적 증상이 동반되는 질환으로, 1966년 처음 보고된 이래 다양한 증례가 발표되었다[1,2]. 100,000명당 2명 정도의 유병률로 비교적 드문 질환이지만, 원인이 밝혀지지 않는 다양한 신경학적 증상에 대해 스테로이드로 치료가 가능하다는 점에서 반드시 고려해야 하는 감별진단으로 그 중요성이 인식되고 있다[3]. 스테로이드에 대한 반응성과 항갑상선 항체의 존재로 최근에는 자가면역성 갑상선염 관련 스테로이드 반응성 뇌병증(steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis)이라는 진단명으로도 잘 알려져 있다.

아직까지 하시모토 뇌병증에 대한 연구가 많지 않고 증례가 드물어 스테로이드 치료기간에 대한 합의된 가이드라인은 없는 상태이다. 저자들은 전신적인 근간대경련(myoclonus)으로 시작되어 진행하는 인지저하 증상이 동반되어 내원한 환자에서 6개월간의 스테로이드에 좋은 반응을 보여 완치된 후 스테로이드를 중단하고 치료를 종결하였으나, 치료 종결 3개월만에 근간대경련으로 다시 발현된 동일한 증상을 보인 증례를 보고하고자 한다.

증례

60세 여자 환자가 내원 10일 전부터 발생한 전신의 불수의 운동 및 보행장애로 신경과 외래 내원하였다. 과거력상 특이사항은 없었다. 내원 시 환자는 넓은 기반의 보행(wide-based gait)을 동반한 실조성 보행을 보였으나 어느 정도 독립보행은 가능하였다. 내원 당시 환자의 생체 징후는 혈압 130/90 mmHg, 맥박은 98회/min이며, 호흡은 분당 25회 정도를 보였고, 36.8℃ 수준의 정상체온을 보였다. 신경계진찰상 의식은 명료하였고, 뇌신경계검사에서도 이상소견을 보이지 않았다. 사지위약감 및 감각이상도 호소하지 않았고, 심부건반사는 양측 대칭으로 정상소견을 보였으며, 바빈스키 징후는 음성이었다. 하지만 자세를 유지하기 힘들 정도로 양측 상지 중심의 전신적인 근간대경련을 보였고, 이로 인해 소뇌검사는 정확히 시행할 수 없었으나 실조성 보행 양상을 보였다. 또한 내원 3일 전부터는 이상한 소리를 하면서 보호자와 대화가 제대로 이루어지지 않을 수준의 인지 저하를 동반하여 내원 시 시행한 mini-mental state examination 상 13점 소견을 보였다. 뇌병변 여부를 확인하기 위해 진행한 뇌자기공명 사진상에서는 특이소견이 없었으며, 근간대경련으로 인해 시행한 뇌파(electroencephalography)에서도 전반적인 서파 외에 뇌전증파 또는 비대칭적 서파 같은 이상소견은 없었다(Figures 1 and 2). 뇌척수액검사상에서도 정상소견이었다.

Figure 1.

Brain magnetic resonance image findings. Diffusion weight (A) image and T2 weight image (B) don’t show abnormal findings including acute stroke or encephalitis.

Figure 2.

Electroencephalography shows mild generalized slowing waves without evidence of epileptiform discharges.

혈액검사상 백혈구 및 헤모글로빈 수치는 정상이었고, 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate), C반응단백질(C-reactive protein) 및 D이합체(D-dimer)도 정상범위였다. 간기능검사 및 신장기능검사는 정상소견이었다. 혈당과 전해질검사 및 매독반응검사도 정상범위였다. 갑상샘기능검사에서 갑상샘자극호르몬(thyroid-stimulating hormone, TSH)과 T3 모두 정상범위였으나, 갑상샘 자가항체검사에서 항갑상샘글로불린항체(anti-thyroglobulin antibody)는 1,485 IU/ml (참고치: 0–115 IU/ml), 갑상샘미소체항체(thyroid microsomal antibody)는 168.9 IU/ml (참고치: 0–9 IU/ml)로 증가된 소견이었고 갑상샘 초음파상에서는 특이소견이 없었다. 따라서 하시모토 뇌병증 추정 하에 5일간 고용량 스테로이드 주사치료(1,000 mg methylprednisolone)/day)를 시작하였다. 주사치료 3일째부터 전신의 불수의적 운동이 줄어들기 시작하였고, 보호자와 일반적인 대화가 가능하게 되었다. 치료 5일 이후부터 경구 스테로이드(prednisolone) 60 mg/day를 투여하였으며, 실조성 보행도 거의 없어지고 불수의 운동도 사라졌다. 증상의 전반적인 호전된 상태로 퇴원하였고 외래에서 스테로이드 감량을 시작하였다. 퇴원 3개월 후 외래에서 시행한 항갑상샘글로불린항체는 1,408 IU/ml로 비슷하였으나, 갑상샘미소체항체는 14.2 IU/ml로 감소하였고 보행도 거의 정상화되어 안정된 자세로 독립보행이 가능하게 되었으며, 일상생활도 독립적으로 수행하기에 불편감이 없는 인지 수준을 보였다. 스테로이드는 서서히 감량하여 퇴원 6개월되어서는 투여 중지하였고, 증상의 재발 및 악화 소견 없이 안정된 상태를 유지하였다. 하지만 이후 3개월 뒤부터 이전과 같은 상지 중심의 전신적인 근간대경련 소견을 다시 보이면서 부축 없이는 보행이 힘들 수준의 실조성 보행 양상으로 재내원하였다. 급성기 병변을 확인하기 위해 촬영한 확산강조영상을 포함한 자기공명사진에서는 이전처럼 특이소견 보이지 않았고, 뇌파에서도 뇌전증파가 보이지 않았다. 하지만 혈액검사상 갑상선기능검사 중 TSH 증가 소견을 보였고, 항갑상샘글로불린항체는 1,717 IU/ml로 더 증가하였고, 거의 정상화되었던 갑상샘미소체항체는 931.8 IU/ml로 다시 증가하였다. 하시모토 갑상선염으로 인한 뇌병증의 재발로 진단하고, 이전처럼 고용량의 스테로이드 주사치료(1,000 mg methylprednisolone/day for 5 days)를 시작하였다. 주사치료 2일째부터 다시 myoclonus부터 호전을 보이기 시작하였다. 5일 주사치료 이후 이전과 같이 경구 스테로이드로 바꾸었고 갑상선호르몬도 같이 처방하였다. 입원 7일째 myoclonus는 보이지 않았고, 실조성 보행도 부축 없이 보행 가능한 수준으로 호전을 계속 보여 퇴원하였다. 현재 퇴원 2개월째로 외래에서 스테로이드 용량 조절하면서 추적관찰 중으로 증상의 재발 없이 지속적인 호전을 보이고 있다.

고찰

하시모토 뇌병증은 하시모토 갑상선염에서처럼 항갑상선 항체(갑상선미소체항체 혹은 항갑상선글로불린항체)가 상승하는 것이 특징이지만 하시모토 갑상선염과 달리 갑상선 기능은 유지되고, 의식변화, 인지변화, 환시, 경련, 급성 국소신경학적 결핍을 보이는 뇌졸중양 증상 등의 다양한 신경학적 증상이 발생한다[1,2]. 하지만 항갑상선 항체는 정상인 10–20%에서 낮은 농도로 검출될 수 있다[4]. 더욱이 아직까지 하시모토 뇌병증의 병리생태도 명확히 밝혀져 있지 않으며, 항갑상선 항체도 하시모토 뇌병증의 진단을 위한 표식 역할만을 할 뿐 하시모토 뇌병증의 병리생리에 직접적으로 작용한다는 근거도 없다[5,6]. 최근에는 하시모토라는 명명 대신 스테로이드에 대한 좋은 반응성으로 인해 자가면역성 갑상선염 관련 스테로이드 반응성 뇌병증으로 명명하기도 한다[2]. 최근 진단기준에 의하면(Table 1) [7], 자가면역성 갑상선염 관련 스테로이드 반응성 뇌병증의 임상 증상은 대부분 빠르게 진행하는 인지저하가 발생하면서 뇌전증, 근간대성경련, 갑작스러운 국소신경학적 결핍(focal neurological deficit) 그리고 환시, 망상 등과 같은 신경정신학적 증상들(neuropsychiatric symptoms)이 동반되어야 한다[7].

Table 1

Diagnostic criteria of Hashimoto’s encephalopathy

이 증례에서는 이상행동이 동반된 인지장애 이전에 양측 상지중심의 근간대경련 및 보행장애가 발생한 경우로 일반적인 하시모토 뇌병증과는 다른 임상 양상을 보였다. 더욱이 스테로이드 치료중지 이후 재발시에도 인지저하로 시작이 아니라 근간대성경련으로 시작되었고 스테로이드에 좋은 반응을 보였다.

일반적인 진행 양상은 아니지만 스테로이드에 좋은 반응을 보였고 혈청 갑상선 기능은 정상 수준이었으나 항갑상선 항체의 증가를 보였고 뇌자기공명 영상 및 뇌파에서도 특이소견이 보이지 않아 하시모토 뇌병증의 진단기준에는 합당하였다[7].

하시모토 뇌병증은 뇌졸중처럼 갑작스러운 신경학적 결핍을 보이는 혈관염 유형과 인지저하, 신경정신과적 증상을 보이는 미만형 진행성 유형으로 나눌 수 있으며, 모든 유형에서 의식저하, 뇌전증 근간대경련 등이 동반될 수 있다[5,8]. 이 증례에서는 근간대경련으로 인한 보행장애로 시작되어 인지저하가 동반된 경우 뇌졸중과 같은 갑작스러운 국소 신경학적 결핍은 보이지 않아 미만형 진행성 유형으로 생각된다. 혈관염 유형은 미만형 진행성 유형보다 스테로이드에 더 빠르고 더 완전한 효과를 보이는 경향이 있는 것으로 알려져 있다[8].

대부분 하시모토 뇌병증 환자들은 스테로이드나 면역억제치료에 반응을 한다. 하지만 하시모토 뇌병증은 드물게 발생하므로 스테로이드 치료의 용량이나 유지기간에 대해서는 합의된 가이드라인은 없다[6,8]. 일반적으로 고용량 스테로이드(methylprednisolone 500-1,000 mg/day) 정맥주사 치료를 하거나 경구로 프레드니손(prednisone, 50–150 mg/day 또는 1–2 mg/kg/day)을 투여하며, 대부분 환자에서 스테로이드 치료 이후 몇 주에서 몇 개월 이내 반응을 보이게 된다[6,8]. 스테로이드 치료기간은 환자의 증상의 호전에 따라서 결정되며, 일부 환자에서는 2년까지도 유지하기도 한다[6,8]. 스테로이드에 반응이 떨어지거나, 스테로이드를 감량하는 과정에서 재발하는 경우에는 azathioprine, cyclophosphamide, rituximab과 같은 면역억제제를 사용하는 경우도 있다. 이 환자의 경우는 스테로이드 치료 7일 이내에 증상의 호전을 보이기 시작했고, 6개월 뒤에는 거의 정상화를 보였으며, 재발 이후에도 고용량 스테로이드 치료 5일 후부터 임상적 호전을 보이기 시작해 이전 보고들과 같은 치료 경과를 보였다.

하시모토 뇌병증은 스테로이드에 반응은 좋지만 임상경과에 따라서 한번의 치료에 종결되는 단발형과 재발 및 완화가 반복되는 재발-완화형으로 나눌 수 있다[9]. 이 증례의 경우는 스테로이드 치료에 반응이 매우 좋아 정상수준으로 회복되는 임상경과를 보여 스테로이드 치료를 중단하였지만 3개월 후에 재발된 경우로 재발-완화형에 속했다. 이전 보고들에 의하면, 12개월의 추적관찰 동안 16%의 환자에서 최소 1회 이상 재발하는 것으로 나타났다[10]. 초기에 혼수상태의 의식 저하를 보인 환자들에서는 재발률이 26%로, 그렇지 않은 경우의 13%에 비해 높았으며[10], 갑상선미소체항체와 항갑상선글로불린항체가 모두 양성인 경우 재발률이 18%를 보여, 갑상선미소체항체만 양성인 경우(13%)와 항갑상선글로불린항체만 양성인 경우(0%)에 비해 높은 재발률을 보였다[10]. 이 증례의 경우는 초기에 혼수상태를 보이지 않았으나 갑상선미소체항체와 항갑상선글로불린항체 모두에서 양성을 보여 재발의 고위험군이라고 볼 수 있다. 따라서 하시모토 뇌병증 환자에서 초기에 혼수에 빠지거나, 갑상선미소체항체와 항갑상선글로불린 항체가 모두 양성을 보이는 재발 고위험군의 경우는 스테로이드 치료기간 또는 면역억제제 사용 여부 등 치료 가이드 확립이 반드시 필요하다고 생각되며, 최초 발병이 근간대경련으로 시작된 하시모토 뇌병증의 드문 증례를 보고한다.

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