Corresponding author: Jin Hyouk Kim, MD Department of Neurology, Hallym University Sacred Heart Hospital, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 14068, Korea 서론
뇌졸중은 우리나라에서 전체 사망원인 중 신생물질환 다음으로 흔하며, 단일장기 침범 질환으로는 가장 흔한 사망원인으로, 65세 이상 노인 인구에서 뇌졸중의 유병률은 4.5%에 이른다[1,2]. 뇌졸중은 급성기 치료 중에 높은 사망률을 보이며, 이후에도 내과적인 합병증 및 신경학적, 기능적, 신경심리적인 장애 등이 발생할 수 있기 때문에 장기적인 관리가 필요하다[3-5]. 특히, 급성기 치료 이후 많은 환자들이 사회로 복귀하지 못하고 노인병원이나 재활병원에 입원하거나 요양시설에 입소하게 되지만 국내 노인병원의 뇌졸중 진료현황에 관한 체계적인 연구는 미흡한 실정이다[6,7].
노인병원은 우리나라 의료법에 ‘요양병원’으로 명시되어 있고, 병원급 의료기관의 한 종류로 분류되어 있으며, 노인복지법에 따른 노인전문병원을 포함한다. 현재 요양병원이 공식적인 용어로 지정되어 있지만, 뇌졸중과 신경퇴행질환 및 내·외과적 합병증을 가진 노인 환자들이 요양병원 입원환자의 절대다수를 차지하고 있어 노인병원이란 용어가 좀 더 흔히 사용되고 있는 실정이다. 요양병원 수는 2002년 54개였으나, 2004년 113개, 2006년 361개, 2008년 690개, 2010년 867개로 8년간 무려 16배가량 증가하였다[6-8]. 전체 요양급여에서 차지하는 의료비용과 입원 요양급여비용도 꾸준히 증가하고 있는 추세이다[7,8]. 이러한 현황으로 미루어 볼 때 많은 뇌졸중 환자가 노인병원을 이용할 것으로 추정된다. 그러나 노인병원에 입원한 뇌졸중 환자들의 뇌졸중 유형, 기능적인 상태, 동반질환, 합병증 및 사망에 관한 국내 임상자료가 거의 전무한 실정이다[6,9,10].
저자들은 이전에 보고한 노인병원 입원환자 등록자료를 분석하여[6], 급성기 이후 뇌졸중 환자들의 임상양상, 합병증과 사망원인 및 이와 관련된 위험인자 등을 알아보고자 하였다.
방법
1. 대상 환자
이 연구는 2004년 1월부터 2006년 12월까지 경기도 지역의 한 노인병원에 입원한 뇌졸중 환자들을 대상으로 하였다. 2008년 12월까지 최대 약 5년까지 추적관찰을 하여 이 기간 동안 퇴원한 환자들의 임상자료를 분석하였다. 연구기간 동안 입원한 환자는 모두 718명이었으며, 뇌졸중 환자는 290명이었다. 이들 중 38명은 뇌영상 자료나 의무기록을 확인할 수 없어 분석에서 제외하였다.
뇌졸중은 뇌경색과 뇌출혈로 구분하였으며, 뇌경색은 Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) 분류법에 따라 대형동맥죽상경화증(large artery atherosclerosis, LAA), 소혈관폐색(small vessel occlusion, SVO), 심장성색전증(cardioembolism, CE), 다른 질환에 의한 원인(stroke of other determined etiology, SOE) 및 원인 미상(stroke of undetermined etiology, SUE)으로 세분하였다(Figure 1) [11,12].
2. 위험인자, 동반질환 및 합병증
뇌졸중 위험인자는 이전에 보고된 국내 뇌졸중 연구의 등록체계에서 사용되고 있는 기준을 적용하였다[12,13]. 뇌졸중의 과거력, 고혈압, 당뇨병, 흡연력, 고지질혈증, 심방세동 등을 확인하였고, 노인병원 입원경로와 함께 입원 당시에 동반된 허혈심장질환, 심부전, 신부전, 만성폐질환, 신생물질환, 말초혈관질환 등을 조사하였다[14,15]. 뇌졸중의 과거력은 노인병원 입원 전, 가장 최근에 발생한 뇌졸중 이전에 또 다른 뇌졸중 병력이 있는지 조사하여, 24시간 이상 지속된 전형적인 뇌졸중 증상이 있었거나 신경영상에서 과거 병변이 확인된 경우로 정의하였다[12]. 환자의 기능적 장애 상태는 수정 Rankin 척도(modified Rankin scale, mRS)를 이용해 측정하였다.
3. 분석방법
합병증과 관련된 임상 소견은 변수의 특성에 따라 independent t-test, chi-square test, Mann-Whitney U test를 사용하였다. 합병증과 관련된 독립적인 인자를 확인하기 위해 단변량 분석에서 p값이 0.05 미만인 변수들을 이용해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계분석은 윈도우용 SPSS 16.0 버전(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 입원기간 동안 병원 내 사망률은 Kaplan-Meier 생존분석으로 조사하였고, 사망률과 관련된 요인은 Log rank test에서 p값이 0.1 미만인 임상변수들을 선택하여 Cox proportional hazard model을 이용하여 상대위험도를 평가하였다.
결과
대상 환자 252명 중에서 남자가 41.7% (105명), 평균 연령은 75.8세였다. 입원경로는 집(home care)으로부터 이송된 경우가 31.3%로 가장 많았고, 상급종합병원 24.6%, 병원 12.3%, 종합병원 11.9%, 요양병원 9.1%, 한방기관 6.87%, 요양원 4.0%로 조사되었다. 대상 환자 중에서 기관절개튜브, 유치도뇨관, 코위관(위창냄술 포함)을 가지고 있는 경우가 각각 13.1%, 34.1%, 34.5%였다. mRS 점수가 4점 이상인 중증의 기능적 장애를 가진 환자가 전체의 85%로 대부분의 환자들이 독립적인 일상생활이 불가능하였다(Table 1). 뇌졸중의 유형은 뇌경색이 200명, 뇌출혈이 52명으로 뇌경색 환자가 4배 정도 많았다. 뇌경색의 아형은 LAA가 28.0%, CE 20%, SVO 15.5%, SOE 3%였고, SUE가 33.5%로 가장 많았으며, 뇌출혈은 뇌내출혈과 거미막밑출혈이 각각 45명과 7명으로 조사되었다. 뇌졸중의 위험인자는 고혈압이 73.4%로 가장 흔하였고, 당뇨병 36.1%, 뇌졸중 과거력 28.6%, 심방세동 19.0%, 고지질혈증 17.9%, 흡연이 8.7%로 조사되었다. 그 외 동반질환으로는 만성심부전이 13.9%로 가장 흔하였고, 허혈심장질환 8.7%, 만성폐질환 8.7%, 신부전 6.7%, 신생물질환이 4.4%로 확인되었다.
입원기간 동안 대상 환자의 55.6%에서 다양한 형태의 합병증이 발생하였다. 폐렴이 36.9%로 가장 많았고, 요로감염 22.2%, 위장출혈 12.7%, 패혈증 11.1%, 압박궤양 5.6%, 골절 2.0%로 조사되었다. 혈관성 합병증인 허혈심장질환과 폐색전증, 깊은정맥혈전증은 각각 2.4%, 0.8%, 0.8%로 확인되었다. 신경계 합병증인 뇌졸중 재발과 경련은 각각 3.2%, 8.3%로 조사되었다(Table 2).
입원 중 발생한 합병증과 연관되는 임상적 특성을 알아보고자 시행한 단변량 분석에서 나이, 입원 당시 mRS, 코위관, 유치도뇨관, 기관절개튜브, 입원기간, 고혈압, 만성심부전, 허혈심장질환, 뇌경색의 아형 등이 통계적인 유의성을 보였다(Table 3). 다변량 로지스틱 회귀분석 결과, 나이와 입원 당시 mRS, 유치도뇨관, 입원기간만이 합병증 발생의 독립적인 위험인자로 조사되었다(Table 4).
연구기간 동안 환자의 입원기간은 평균 7.76±11.1개월(최소 2일에서 최대 48.7개월)이며, 입원 시작 이후 1개월 내에 32.5%가 퇴원하였고, 3개월 내에 53.2%, 6개월 내에 65.9%, 1년 내에 79.4%로, 1년 이상 입원해 있는 경우도 19.6%에 달했다. 노인병원 퇴원 후 집으로 직접 가는 환자가 80명(31.7%)으로 가장 많았고, 상급종합병원과 종합병원, 병원으로 이송된 환자가 각각 28명(11.1%), 9명(3.6%), 11명(4.4%), 다른 요양병원으로 전원된 환자가 18명(7.1%), 요양원으로 입소한 환자가 33명(13.1%)로 나타났다. 노인병원 퇴원 후 한방 의료기관을 이용하는 경우는 5명(2.0%)으로 매우 낮았으며, 퇴원 환자의 2.0% (5명)에서는 퇴원 경로를 확인할 수 없었다.
연구기간 중 61명의 환자가 사망하였으며, 사망원인으로는 폐렴이 25명(41.0%)으로 가장 많았고, 패혈증 16명(26.2%), 심장돌연사 7명, 심부전 6명, 신부전과 폐암이 각각 2명, 급성심근경색과 질식, 뇌전증지속상태가 각각 1명으로 확인되었다. 생존분석을 이용한 노인병원 뇌졸중 환자들의 병원 내 사망률은 1개월에 5.0%, 3개월에 11.5%, 6개월에 19.4%, 1년에 31.0%, 2년에 50.3%로 조사되었다(Figure 2). Cox 비례위험모형에서 입원 당시 mRS, 나이, 남자가 사망률에 독립적인 영향을 주는 임상 요인으로 조사되었다(Table 5).
고찰
현재까지 국내에서 노인병원에 입원한 뇌졸중 환자에 관한 체계적이고 구체적인 자료는 거의 없는 실정이다[6,10]. 특히 합병증 발생 및 사망에 관한 임상적 특성의 전향적 분석연구는 이전에 저자들이 시행한 연구 이외에는 아직까지 시행된 바 없다 [6].
이 연구에서 폐렴과 감염질환이 가장 흔한 주요 합병증이었고, 사망원인 중에서도 가장 많은 원인을 차지하였다. 내과적 합병증에 관한 연구는 대상 환자나 연구방법에 따라 합병증의 종류와 발생 빈도, 임상적인 의의가 다르지만, 폐렴과 감염이 가장 흔한 합병증이라는 점은 급·만성 뇌졸중 환자를 대상으로 시행된 여러 연구에서 일관된 결과이다[3,5,6,13,16,17]. 그러나 이 연구에서 좀 더 높은 발생 비율을 보이는 이유는 대상 환자의 85%가 mRS 점수 4점 이상으로 기능적 장애가 심하였고, 약 50%에 이르는 환자들이 3개월 이상 장기간 입원해 있었기 때문으로 생각된다[3,5,16,17,19,20].
이 연구에서 폐색전증과 깊은정맥혈전증, 급성심근경색의 급성 혈관성 합병증은 각각 0.8%, 0.8%, 2.4%로 조사되었다. 기존 연구에서 이러한 합병증은 0.2-6%의 다양한 빈도로 보고되어 있다[3,5,16,17,19]. 아직까지 신뢰할 만한 연구결과는 없지만, 노인병원 환자에서 원인 미상의 호흡곤란, 빠른호흡, 빠른맥, 저산소증 등의 증상을 보이는 경우가 드물지 않은 점을 고려해 볼 때 유사한 증상을 보일 수 있는 폐색전증의 실제 발생 빈도는 더 높을 것으로 생각된다.
뇌졸중의 재발은 3.2%로 조사되었는데, 이전 연구결과와 큰 차이를 보이지 않았다[4,5,16,17,20]. 그러나 노인병원에서는 새로운 신경계증상이 발생했을 때 뇌영상검사가 적절히 시행되지 못해 경미한 신경학적 변화가 간과될 수 있고, 보호자들이 추가검사를 원하지 않는 경우가 많아 실제 뇌졸중의 재발률은 더 높을 것으로 추정된다.
급성기 이후 뇌졸중에 의한 직접적인 원인으로 사망한 환자를 제외하면, 뇌졸중 환자들의 가장 흔한 사망원인은 폐렴과 심장질환, 감염으로 알려져 있다[3,16,19-22]. 이 연구에서도 폐렴과 감염에 의한 사망이 전체 사망원인의 90% 정도를 차지하였다. 관찰기간 동안 사망한 환자가 대상 환자의 24%였고, 중도에 추적관찰이 되지 않은 경우가 많아 정확한 병원 내 사망률을 조사할 수는 없었지만, 장기간 추적관찰을 시행한 국내외 연구에 비해서 높은 사망률은 보였다[13,14,22]. 이러한 결과는 대상 환자의 대부분이 기능적인 상태가 나쁘고, 기존 연구에 비해 평균 연령이 높았던 점이 중요한 원인으로 생각된다[12,13,17,19,20].
생존분석에서 합병증 동반 여부에 따라 사망률이 통계적인 유의성을 보였으나 Cox 비례위험모형에서는 주요 합병증 자체가 독립적인 위험인자는 아니었다. 그 이유는 이 연구에서 뇌졸중 발병 1개월 이상 지난 환자가 85%, 1년 이상 지난 환자가 50%나 되어 만성 뇌졸중 환자가 대다수를 차지하고 있는 점이 반영된 결과로 생각된다. 만성 뇌졸중 환자에서는 합병증 자체보다 나이와 기능적인 장애 상태가 장기적인 예후에 더욱 중요한 인자가 되는 것으로 판단된다.
이 연구에서는 남성이 여성보다 병원 내 사망률이 높았고, 독립적인 위험인자로 예측되었다. 성별에 따른 뇌졸중의 예후는 연구방법과 대상 환자, 관찰기간에 따라 그 결과가 다양하며 아직까지 뚜렷한 결론에 이르지는 못했다[23,24]. 국내에서 대규모로 시행된 뇌졸중 연구에서는 남성이 여성에 비해 단기 및 장기 사망률이 모두 높은 것으로 보고되었다[14,24].
이 연구는 단일 의료기관에서 시행된 연구이므로 우리나라 전체 노인병원 뇌졸중 환자의 임상적 특성을 대표할 수는 없고, 연구 대상 기간이 10여 년 이상 지난 시점으로 최근의 상황을 반영하지 못한 한계를 가지고 있다, 그러나 체계적인 등록자료를 통해 수년간의 관찰기간을 설정하여 전향적으로 축적된 임상자료를 분석한 결과이므로 충분한 가치가 있을 것으로 생각한다[6]. 이 연구에서 뇌졸중 발병 후 1년 이상 지난 환자들이 절반 가까이 차지하여 뇌졸중의 과거력을 정확하게 평가하기 어려웠고, 의무기록이나 영상자료, 기타 검사자료의 부족으로 좀더 상세한 임상적 특성 분석을 할 수 없었던 것은 또 다른 한계점으로 판단된다.
이 연구가 노인병원 뇌졸중 환자의 현황을 파악하고, 뇌졸중 환자의 장기적인 의학적 관리에 있어서 노인병원의 역할을 정립하는 데 도움이 될 것으로 생각된다. 이 연구를 계기로 향후 다양한 지역에서 많은 노인병원들이 참여하는 대규모 연구를 통해 국내 뇌졸중 환자의 급성기뿐만 아니라 만성기를 포함하는 포괄적인 임상자료가 나오기를 기대해 본다.
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