간대성근경련증으로 발현한 하시모토 뇌병증 1예
Hashimoto’s encephalopathy presented with myoclonus: a case report
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Trans Abstract
Myoclonus is a clinical manifestation characterized by brief, involuntary, jerky movements of a muscle or muscle group, commonly associated with cerebral disorders, epileptic conditions, and certain pharmacological agents. Hashimoto’s encephalopathy is an infrequent neurological disorder presenting with diverse clinical symptoms and elevated levels of antithyroid antibodies. A 68-year-old female exhibited subacute development of myoclonus in the lower extremities and trunk. Routine laboratory assessments, neuroimaging studies, and electroencephalography revealed no abnormalities. Thyroid function tests exhibited no irregularities, yet there was an elevation in antithyroid antibodies, including thyroglobulin antibody and anti-microsomal antibody levels. The myoclonus symptoms significantly ameliorated following treatment with prednisolone. This case highlights an instance of Hashimoto’s encephalopathy where myoclonus was the sole presenting symptom, and we elucidate distinctive diagnostic features distinguishing it from other disorders.
서론
간대성근경련증은 불수의적이고 순간적이고 불규칙한 근 수축 혹은 근 수축 억제가 하나의 근육이나 여러 개의 근육 군에서 보이는 것을 특징으로 하며, 여러가지 뇌질환, 뇌전증, 내과적 질환이나 약물과 관련해서 나타난다[1].
하시모토 뇌병증(Hashimoto’s encephalopathy, HE)은 진단이 어려운 희귀한 신경계 장애이다. HE 환자는 여러가지의 다양한 증상을 나타내며 항갑상선 항체(antithyroid antibodies) 수치가 높게 나타나는 것이 특징이다. 대부분의 HE 환자에서는 갑상선 기능 검사는 정상이거나 경미한 이상을 보이고, 갑상선 기능 이상과 관련한 특징적 임상적 증상이나 징후는 보이지 않는다[2].
저자들은 간대성근경련증만을 보인 HE 환자를 경험하여, 이 환자의 진단 및 치료에 있어 특징적 소견과 임상적 중요성에 관해 보고하고자 한다.
증례
68세 남자 환자가 불수의적 움직임을 주소로 내원하였다. 약 3개월 전부터 조금씩 진행하는 움찔거리는 떨림이 나타났고, 가만히 있을 때나 누워있을 때 주로 나타난다고 하였다. 전기 오는 듯 깜짝 놀라는 듯한 양상이었고 몸 전체에서 나타나지만 주로 배꼽보다 위쪽의 체간 부위와 하체에서 나타났다. 언제 나타날지 모르게 불규칙한 양상이었는데, 수면 전이나 수면 중에도 나타나 수면에 많은 방해가 되었다. 불수의적 움직임은 1시간에 2-3회, 많을 때는 1시간에 10회 가량이 발생하였다. 시청각 자극이나 촉각 등의 감각적 자극에 의한 유발은 없었다. 과거력상 특이 사항은 없었고, 꾸준히 복용하는 약물이나 최근 복용하는 약물도 없었다. 다리의 이상감각 및 움직이고자 하는 충동(urge to move)은 없었다.
신체 검진 상 혈압은 135/84 mmHg였고, 맥박은 80회였으며, 그 외 특별한 이상은 없었다. 내원 당시 불규칙한 양상의 3-5 cm 정도 진폭의 중력에 반하는 방향의 일측성 움직임을 보였다. 발생시 한 번만 단일성으로 나타나기도 하였으나 3회 가량 군집성으로 나타나기도 하였다. 당시 시행한 Korean-Mini-Mental State Examination 상 계산 및 주의 집중에서 2점 감점되어 28점으로 확인되었다. 일반 혈액검사상 나트륨, 칼륨, 이온화 칼슘 등을 포함한 전해질 수치는 모두 정상이었고 간기능검사나 신장기능검사도 정상이었다. 뇌자기공명영상에서 특이한 소견은 관찰되지 않았고, 뇌파 검사도 정상이었다(Figure 1).
Diffusion-weighted image (A) and fluid attenuated inversion recovery image (B) of the patient show no significant abnormality. Electroencephalography (C) demonstrates normal findings.
증상 억제를 위해 클로나제팜 0.5 mg을 1주일 간 수면 전 경구 투여하였으나 뚜렷한 호전을 보이지 않았다. 의식 저하나 인지 저하는 동반되지 않았으나 치료에 불응하는 간대성근경련증에 있어서 HE의 감별을 위해 측정한 갑상선 기능 검사상 이상소견은 없었지만(T3, 101.4 ng/dL [정상치: 60-180 ng/dL]; free T4, 0.90 [정상치, 0.89-1.76 ng/dL]; 갑상샘자극호르몬, 1.758 μIU/mL [정상치, 0.55-4.78 μIU/mL]) 갑상선 항체는 뚜렷하게 상승되었다(thyroglobulin antibody, 6.6 IU/mL [정상치, 0-4.5 IU/mL], microsomal antibody, 241.6 IU/mL [정상치, 0-60 IU/mL]).
검사 확인 후 프레드니솔론(prednisolone)을 하루 50 mg 용량으로 1주간 투여하였고, 이후 환자의 간대성근경련증은 뚜렷한 호전을 보여 하루 수회 정도로 빈도 및 강도가 줄어들었다. 2주째부터는 2일에 10 mg씩 프레드니솔론을 점차 줄여나갔고, 내원 10일째부터는 증상이 소실되었다. 이후 프레드니솔론 하루 5 mg으로 유지 중이며, 3개월째 증상의 재발은 보이지 않고 있다.
고찰
본 환자에서는 아급성으로 발생한 다발 근육 부위의 불수의적 운동이 간헐적이고 발작적으로 관찰되었고, 단발성 혹은 군집성으로 불규칙하게 나타났다. 뇌파와 뇌영상검사에 뚜렷한 이상이 없고, 신경학적 진찰 상 척수, 뇌줄기, 말초신경의 이상을 시사하는 소견은 없었으며, 다발적으로 나타난 점, 척수 분절 양상으로 나타나지 않은 점, 특별한 감각 자극에 유발되지 않은 점으로 보아 대뇌 반구에서 기인한 간대성근경련증의 가능성이 높다[3]. 증후성 간대성근경련증의 경우 저산소증, 독성-대사질환, 약물, 저장성 질환, 신경퇴행질환 등이 흔한 원인질환이나[1,3], 본 환자의 경우 병력 청취 및 신체검진상 상기 질환은 배제되었다.
HE는 경련, 의식 변화, 이상행동, 간대성근경련증, 뇌졸중양 발작 등의 다양한 증상이 항갑상선항체의 증가와 더불어 발현되는 것이 특징이다[2,4]. HE는 크게 두 가지 유형으로 나누는데, 다양한 뇌졸중양 증상이 특징인 혈관염형과 치매와 정신병 증상을 특징으로 하는 미만성 진행형이 있다[5]. 두 형태 모두 의식 변화, 진전, 간대성근경련증 등을 보인다. 이 증례는 뇌병증이나 인지기능 장애의 동반 없이 간대성근경련증만 나타난 경우로 매우 드문 형태이다. 뇌영상검사상 뇌 병변이 없고, 국소 신경학적 증상도 없어 미만성 진행형에 합당한 것으로 보이나 초기에는 병변이 나타나지 않을 수 있어 추후 면밀한 관찰이 필요하다.
HE는 혈액검사상 갑상선호르몬이 저하된 상태에서 정상, 항진 상태까지 다양하나, 대부분의 경우에는 정상소견이나 경미한 이상을 보이고, 모든 환자에서 항갑상선항체의 농도가 상승되어 있는 것이 특징이다[2]. HE는 의식 저하나 인지기능 저하 등의 다양한 뇌병증 소견을 보이는 점과 스테로이드에 대한 반응이 특징적이다[2,4,5]. 본 환자는 의식 저하나 인지기능이상 없이 불수의적 운동증상만이 나타났고, 병력 청취와 일반 갑상선 기능 검사를 포함한 혈액검사상에도 특이한 이상소견은 없어 원인 질환을 밝히는 데 많은 어려움이 있었다. 이 환자가 시사하는 바와 같이 뚜렷한 뇌병증이 없어도 원인이 불명확한 불수의적 운동장애에 있어 HE의 감별은 필수적이라 생각된다.
국내에 약간의 인지 저하를 동반한 간대성근경련증으로 발현된 HE 환자가 보고된 바 있으나, 순수하게 이상운동만 동반된 경우는 드물다[6]. 그 외 국내에 만성적인 기립성 간대성근경련증(orthostatic myoclonus)을 보인 HE 환자가 보고되었으나, 이 환자는 기저에 갑상선 관련 질환이 없었으며, 특별한 유발요인 없이 간대성근경련증이 반복되었다는 점에서 차이를 보인다[7].
수면 전 혹은 수면 중 불수의적 움직임이 나타나는 점에서 수면 중 주기성 사지운동(periodic limb movements of sleep, PLMS)과의 감별을 요한다. PLMS의 경우 하지불안증후군(restless leg syndrome, RLS)을 동반하는 경우가 많은데, 이 환자의 경우 RLS에서 동반되는 특징적 하지의 감각 증상과 움직이고자 하는 충동은 없었다. 또한 이 환자의 경우 움직임이 사지에 국한된 것이 아니라 체간에도 나타났기 때문에 PLMS에 의한 증상과는 구별된다[8,9]. 스테로이드 치료에 반응이 좋은 점도 감별점이 된다고 할 수 있다.
결론적으로, 간대성근경련증 환자에서 뚜렷한 의식 저하나 인지기능 장애를 보이지 않는다고 하더라도 다른 특별한 원인이 없고 클로나제팜 등의 약물에 대한 반응이 없다면, 다양한 임상 양상을 가진 HE를 고려해야 하며, 이 경우 갑상선 기능 검사뿐만 아니라 항갑상선항체 검사까지 시행해서 원인을 찾으려는 노력이 필요하다. 조기 진단 및 치료 시 면역 치료에 좋은 반응을 보이므로 노인 환자의 불수의적 운동질환에서 HE는 꼭 감별해야 할 질환으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no potential conflicts of interest to disclose.
Funding
None.