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좌심실 혈전 치료 중 발생한 급성 허혈성 뇌경색 1예

Abstract

Left ventricular (LV) thrombus is one of complication of ischemic heart disease like acute myocardial infarction and is associated with systemic thromboembolism including ischemic stroke. If an LV thrombus is detected, anticoagulation is essential to prevent systemic thromboembolism. Paradoxically, we report a patient with acute ischemic stroke during anticoagulation treatment of LV thrombus.

서론

심장성색전뇌졸중(cardioembolic stroke)은 뇌경색을 야기하는 중요한 원인이다. 이 중 절반은 비판막심방세동이 차지하고, 10% 정도는 심방 또는 심실의 내벽에 부착된 혈전이 차지하고 있다[1].
좌심실 혈전(left ventricular thrombus)은 좌심실 수축기 심부전에 따른 합병증으로 생성되며, 심근경색증, 확장심근병증, 스트레스성 심근병증(stress-induced cardiomyopathy), 좌심실류(left ventricular aneurysm), 판막질환 등 다양한 심장질환에서 나타날 수 있다[2].
좌심실 혈전은 뇌경색을 포함한 심각한 전신의 동맥성 혈전색전증을 야기할 수 있으며[3], 다른 원인의 뇌경색과 비교하여 심장성색전뇌졸중은 더 나쁜 예후를 초래하므로, 항응고제 치료는 좌심실 혈전에서 색전성 합병증을 줄이기 위해 사용된다.
하지만 항응고제 치료에도 불구하고 드물지만 원위부 색전증이 발생할 수 있는데, 이는 불충분한 치료가 원인일 수도 있으나, 항응고제 치료과정에서 예측되는 혈전의 불안정성 증가에 따른 색전증 위험도의 일시적 증가에 의한 부작용 가능성도 고려해볼 수 있다. 저자들은 호흡 곤란을 주소로 내원하여 처음 진단된 확장심근병증 환자에서 우연히 발견된 좌심실 혈전에 대한 항응고제 치료 중 발생한 색전뇌졸중 증례를 경험하여 그 기전의 추정과 함께 이를 보고하고자 한다.

증례

이전에 특별한 과거력 및 투약력이 없던 54세의 남성이 한 달 전부터 숨차고 기운이 없어 보건소 방문하여 시행한 흉부방사선 촬영 상 흉막삼출 및 심장비대 소견을 확인하고 본원 순환기내과 외래에 내원하였다. 외래 방문 후 심부전 소견에 대하여 안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제, 스타틴, 퓨로세마이드, 아스피린 경구 투여가 시작되었다. 순환기내과 입원하여 시행한 심전도에서 정상동리듬, 좌심실비대 소견이 있었고, 흉벽경유심초음파검사(transthoracic echocardiography, TTE)에서 좌심실박출률(left ventricular ejection fraction by Simpson’s method)이 19%로 감소된 확장심근병증 소견 및 심첨부에 부착된 2.3×0.8 cm 크기의 심실 내로 돌출된 원형(round shape)의 혈전이 확인되었다(Figure 1A).
관상동맥조영에서 좌전하행지의 만성 폐색과 좌회선지의 협착을 확인하였으나 혈전으로 인한 위험성으로 약물치료하며, 추후 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention)을 시행하기로 계획되었다. 입원일 혈액검사 상 NT-proBNP 6,300 pg/ml로 상승되어 있었고, 국제표준화비율(international normalized ratio, INR)은 1.15로 확인되었다. 입원일 enoxaparin 40 mg (1일 2회) 및 와파린 5 mg (1일 1회)을 시작하였고, 아스피린 중단 후 클로피도그렐을 시작하였다. 입원 4일째 INR 1.73으로 확인되어 와파린은 3mg (1일 1회)로 감량하였고, 환자 체중이 74 kg인 자로, enoxaparin은 치료 용량에 맞도록 60 mg (1일 2회)로 증량하며 항응고제 치료 용량을 조절하였다.
입원 5일째 새벽 1시 57분경 일시적인 산소포화도 저하와 함께 의식 저하 소견이 관찰되었다. 신경계진찰에서 의식 혼미, 우측으로 안구 편위, 좌측의 중추얼굴마비, 중증 구음장애, 좌측 편마비 증상을 보였으며 NIH 뇌졸중척도(National Institutes of Health Stroke Scale) 25점으로 측정되었다. 환자 뇌혈관과 뇌 관류 상태를 확인하기 위해 시행한 뇌자기공명영상에서 우측 근위부 경동맥의 폐색 및 우측 전두엽, 두정엽, 전방측두엽, 뇌섬엽, 기저핵과 좌측 내측 전두엽 부위의 급성 다발성 뇌경색 병변이 확인되었다(Figure 2).
관류-확산 불일치가 거의 없어 뇌동맥 혈전제거는 시행하지 못하였고, 뇌부종에 대하여 마니톨 적용하며 보존적 치료 시행하였다. 뇌졸중 발생 당일 NT-proBNP 5,340 pg/ml, INR 1.94로 측정되었다.
출혈변환에 대한 우려로 항응고제 치료는 중단하고 클로피도그렐 단독치료 유지하다 입원 10일째부터 와파린을 재개하였으며, 입원 23일째 시행한 TTE에서 좌심실박출량은 37%로 호전되었고, 심첨부 혈전은 소실되었다(Figure 1B). 입원 25일째 수정 Rankin 척도 4점인 상태로 재활병원으로 퇴원하였다.

고찰

적절한 항응고제 치료에도 불구하고 좌심실 혈전은 여전히 중추성과 말초성 동맥 색전증 및 사망률 위험도 상승과 관련이 있으며[4], 미국심장학회[5]와 유럽심장학회[6]에서는 심근경색에 의한 좌심실 혈전에 대해 비타민K 길항제를 최소 3-6개월 간 사용하도록 권고하고 있다.
비타민K 길항제 적용 초기에 C단백질과 S단백질의 저하 등에 따른 일시적 응고항진 상태 유발 가능성이 있어 이를 예방하기 위해 본 증례와 같이 초기에 헤파린 제제 병용을 시행하기도 하지만 불행히도 심장내혈전 환자에서 적절한 항응고제 치료에도 불구하고 색전성 합병증이 발생할 수 있는데, Lattuca 등[7]이 보고한 연구에 의하면 항응고제 치료를 한 159명의 좌심실벽혈전(left ventricular mural thrombus) 환자에서 혈전의 완전한 소실(total thrombus regression) 시 사망률 감소 경향이 있으며, 3개월 이상 장기적인 항응고제 치료 유지 시 주요한 심혈관질환 부작용의 감소가 확인되었으나, 치료과정 중 보고된 합병증으로 일과성허혈성발작 및 뇌경색 관련 합병증은 13.3%에서 발생하였고, 말초성 색전증을 포함한 모든 색전성 합병증이 발생한 경우는 22.2%였다.
항응고제 치료 중 발생하는 색전증은 INR이 치료범위 내 시간(time in therapeutic range)이 낮은 환자에서 치료 실패로 발생할 수 있으나, 본 증례의 경우 뇌경색 발생일 INR이 1.94로 가능성은 낮을 것으로 생각하였다. 한편, 비교적 부서지기 쉬운 상태의 심방 내 혈전이 항응고제 치료 초기에 부분 용해되며 혈전의 파편이 색전증을 일으켰다는 이전 보고들이 있다. Fang과 Kuo [8]는 65세 여자 환자에서 항응고제 치료 시작 8일째에 반복적인 색전뇌졸중 및 고정되었던 좌심방 혈전의 임박한 분리 현상을 심장초음파 소견과 함께 보고한 바 있고, Ohyagi 등[9]도 좌심방 혈전 환자에서 항응고제 치료 시작 8일째 발생한 색전뇌졸중의 증례를 보고한 바 있다. 상기 증례들은 모두 심방세동을 가진 좌심방 혈전 환자에서의 경우로, 본 증례와 같이 좌심실 혈전은 아니었으나, 항응고제 치료 시작 초기에 발생하였다는 점과 약 20일 후 추적 심장초음파검사에서 심실 내 혈전이 완전히 소실되었던 점을 고려할 때, 본 증례의 경우도 항응고제 치료 시작에 따른 혈전의 파편화와 탈착이 유발되어 뇌경색이 유발되었을 가능성이 있다.
일반적으로 항응고제 치료 시 출혈의 위험도 증가는 잘 알려져 있으며, 이에 대해 헤모글로빈, 혈소판 및 혈액응고검사 등의 검사 소견 확인과 임상적으로 출혈 증상에 대한 주의를 기울이는 것에 비해 역설적으로 혈전 용해과정 중 발생할 수 있는 동맥성 색전증 합병증의 위험성에 대한 주의는 상대적으로 간과되고 있다.
본 증례에서 와파린 시작 전에 enoxaparin을 투여하며 병용기간이 있었지만 비교적 큰 심실 내 혈전이 파편화 되었을 때 윈위부 색전증을 막기에는 역부족이었을 것으로 생각되며, 동반한 심부전도 색전증의 위험도를 올릴 수 있다. 결과적으로 이는 항응고제 치료과정에서 동반되는 혈전의 불안정화에 따른 역설적인 색전증의 위험도 증가가 가능함을 보여준 예시라 할 수 있으며, 이 같은 기전의 추측은 항응고제 치료과정 중 발생 가능한 색전증 합병증 감시의 중요성을 환기시켜 준다.
또한 본 증례에서 심초음파검사에서 확인된 좌심실 혈전은 2.3×0.8 cm 크기의 긴 원형의 돌출된 형태의 혈전으로, 좌심실 혈전의 치료 선택에 있어 심초음파검사에서 확인된 혈전의 양상에 따라 색전증 위험도가 높을 것으로 예측되는 크기가 큰, 돌출형(protruding) 혹은 유동적(mobile) 혈전이 관찰되는 경우 일차 치료로서 약물치료보다 수술적 제거의 이득이 클 수 있음에 대한 고려도 필요하다.
좌심실 혈전의 항응고제 치료에 따른 부작용의 감시에 있어 출혈 이외에도 혈전 용해과정에 따른 단기간의 색전증 위험도 증가를 고려해야 하며, 좌심실 혈전의 소실이 확인될 때까지 집중치료실에서의 감시 및 주기적인 심초음파검사, 신경계진찰 등을 통해 뇌경색 발생 시 신속한 재관류치료가 이루어질 수 있도록 예측과 대비가 필요함을 보여주는 증례라 생각한다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no potential conflicts of interest to disclose.

Funding

None.

Author Contributions

Conceptualization: JWK, SSP; Investigation: JWK, HYK, MGC; Resources: JWK, HYK; Supervision: SSP; Writing-original draft: JWK; Writing-review & editing: SSP.

Figure 1.
(A) Echocardiography showed 2.3×0.8 cm sized thrombus. (B) After cerebral infarction was detected, follow-up echocardiography showed no thrombus.
jgn-2021-00024f1.jpg
Figure 2.
On diffusion-weighted (A) magnetic resonance imaging and (B) magnetic resonance angiography, right middle cerebral artery and both anterior cerebral artery infarctions were detected with occlusion of right internal carotid artery.
jgn-2021-00024f2.jpg

References

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