Corresponding author: Kwang-Yeol Park, MD Department of Neurology, Chung-Ang University Hospital, 102 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06973, Korea 서론
일반적으로 65세 이상 노인의 비율이 7%를 넘어서면 고령화사회(aging society)라고 하고, 14%를 넘어서면 고령사회(aged society), 그리고 20% 이상이 되면 초고령사회(super-aged society)라고 한다. 2021년 통계청의 고령자 조사에 따르면, 우리나라의 65세 이상 노인의 비율은 16.5%에 달하며, 2025년에는 20.3%에 이르러 초고령사회에 진입할 것으로 예상되고 있다[1]. 비록 노인에서의 두통 유병률은 젊은 세대에 비해 감소하는 경향을 보이지만, 절대적인 노인인구의 증가에 따라 노인두통환자의 발생도 점차 더 증가할 것으로 생각된다[2].
노인에서의 일차두통
1. 편두통
편두통의 유병률은 30대 후반에 정점을 이루고, 이후 점차 감소하기 시작한다[4]. 40대 이후에는 40% 정도의 환자에서 편두통 급성 발작이 사라지며, 60세 이상에서는 유병률이 3-6% 정도로 감소한다[4,5]. 또한 60세 이후에 편두통이 새롭게 발생하는 경우는 매우 드물다[6]. 미국의 편두통 유병률 및 예방연구(American Migraine Prevalence and Prevention Study)에 의하면, 여성의 20대 초반 편두통 발병률은 8.2/1,000 person-year인데 비해 65대 후반에서는 0.9/1,000 person-year로 감소한다고 한다. 남성에서도 60대 후반의 편두통 유병률은 0.1/1,000 person-year 정도밖에 되지 않는다[6]. 따라서 노인층에서 편두통 양상의 두통이 새롭게 발생하는 경우 이차두통에 대한 고려가 반드시 필요하다[5].
일측성 두통이나 박동성 두통 등 전형적인 편두통 증상은 노인에서는 빈도가 감소하는 경향을 보이나 조짐(aura)은 노인에서도 빈번하게 발생한다. 조짐은 편두통환자의 1/3 정도에서 발생하며, 암점이나 불빛 등의 시각증상이 가장 흔하다[7]. 특히, 노인에서는 일과성허혈발작(transient ischemic attack)과의 감별이 중요하다. 편두통 조짐의 임상양상은 적어도 하나의 조짐은 5분 이상에 걸쳐 서서히 발생하며, 시각조짐의 경우 양안 모두 시야의 한쪽 편에 발생한다[7]. 이에 반해 일과성허혈발작은 좀 더 갑작스럽게 발생하고, 한쪽 눈에만 증상이 발생하는 경우도 있으며, 증상이 소실된 후에 두통이 발생하는 경우는 적은 편이다. 그럼에도 불구하고 특히 노인에서는 편두통 조짐과 일과성허혈발작을 구별하기 어려운 경우가 많으므로 주의를 기울여야 한다. 그리고 흔한 편두통 치료제인 트립탄(triptan) 제제는 뇌혈관질환이나 심혈관질환 등 혈관질환이 있는 환자에서는 사용이 허가되어 있지 않으므로 유의하여야 한다. 비스테로이드소염제(nonsteroidal antiinflammatory drug)도 효과적인 편두통 치료제이나, 아스피린과 같은 항혈전제를 복용하는 노인환자에서는 위장관출혈이나 신장질환 등의 합병증 발생에 주의하여야 한다.
조짐을 동반한 편두통의 경우에 트립탄을 조짐시기에 복용하여도 안전하다고 알려져 있다[8]. 다만 무작위연구에서는 조짐시기에 트립탄을 복용하는 것이 두통이 시작될 때 복용하는 것에 비해 진통효과가 더 뛰어남을 보여주지 못했다. 따라서 조짐시기보다는 두통이 시작될 때 트립탄을 복용하는 것이 합리적으로 생각된다.
편두통 예방치료는 임상에서 필요보다 적게 처방되는 경향이 있다[9]. 미국의 편두통 유병률 및 예방연구에 의하면, 편두통 예방치료가 필요한 환자(25.7%)의 절반 정도(13%)만이 예방치료를 받고 있다[9]. 예방치료를 고려해야 하는 요인들은 Table 1과 같다[10]. 특히 노인에서 편두통 예방약제를 선택할 때에는 동반질환과 병용약제에 대한 고려가 필요하다. 만성폐쇄성폐질환이나 천식이 있는 경우에는 베타차단제를 피해야 하며, 고혈압이 있는 경우에는 항고혈압제가 예방약으로 좋은 선택이 될 수 있다. 흔히 사용되는 편두통 예방약물의 금기사항은 Table 2와 같다[10].
2. 긴장형 두통
긴장형 두통은 가장 흔한 두통으로 비교적 통증 강도가 낮다[11]. 나이가 들면서 긴장형 두통도 감소되는 경향을 보이긴 하지만, 60대 이상에서도 삽화긴장두통의 유병률이 25% 정도로 보고되고 있어 가장 흔한 두통 중의 하나이다[5]. 노인에서 흔한 긴장형 두통의 유발요인은 우울증, 척추질환, 수면부족, 정신적/육체적 스트레스, 턱관절질환 등이다. 비록 노인에서 흔한 질환이지만, 노인에게서 처음으로 나타나는 경우에는 뇌의 기질적 이상에 의한 이차두통 여부를 면밀하게 관찰하여야 한다[5]. 단순 진통제나 비스테로이드소염제가 급성기치료에 효과적이고, 예방약제로는 아미트리프틸린 등이 특이 수면장애나 우울증이 동반되어 있는 경우에 좋은 선택이다. 다만 용량이 많아질수록 노인에서는 인지기능장애나 항콜린작용에 의한 입마름, 기립성저혈압 등의 부작용에 주의해야 한다.
3. 군발두통
군발두통은 대개 65세 이후에는 발생하지 않으며, 노인에게 군발두통 양상의 두통이 발생하였을 경우에는 영상검사를 포함하여 이차적인 원인에 대한 적절한 검사를 하는 것이 좋다[5]. 녹내장, 포도막염, 부비동염, 경동맥박리, 해면정맥동 질환, 수막종이나 뇌하수체 종양 등의 뇌종양, 삼차신경통 등이 군발두통 양상의 두통을 유발할 수 있다. 일반적인 약물치료에 반응이 적은 경우에는 후두신경차단을 고려할 수 있다.
4. 수면두통
수면두통은 주로 50세 이후에 발생하는 두통으로 일차두통 중 유일하게 젊은 층보다 노인에게서 많이 발견된다. 남성보다는 여성에 더 많으며 대부분 50대 이후에 발생한다[5]. 한 달에 10회 이상, 3개월 이상 지속되는 경우에 진단 가능하며, 수면 중에 발생하여 잠을 깨우는 두통으로 지속시간은 15분에서 4시간까지이다[12]. 군발두통과 감별이 필요한데 군발두통에 비해 통증의 강도는 경하거나 중등도인 경우가 많다. 대개 긴장형 두통과 비슷한 양상이며, 간혹 편두통 양상을 보이는 경우도 있다. 리튬, 카페인, 멜라토닌, 인도메타신이 효과적이라는 보고가 있다[12].
노인에서의 이차두통
두통환자 중에서 소수만이 이차적인 질환에 의한 두통이다. 다만 노인에서는 젊은 연령에서 발생한 두통보다 이차두통의 가능성이 높다. 노인에서 새롭게 발생한 두통이나 갑자기 심한 두통이 발생한 경우, 종양이나 면역질환의 병력이 있는 경우, 발열이 동반된 경우 등은 이차적인 원인에 대한 평가를 요한다(Table 3) [13].
1. 뇌혈관질환
노인에서 뇌졸중의 유병률이 증가하므로, 이와 관련된 두통의 빈도도 증가한다. 특히 동맥박리나 거미막하출혈, 뇌내출혈의 경우 갑자기 심한 두통이 발생할 수 있으므로, 적절한 영상검사가 필수적이다. 뇌졸중환자에서는 동맥박리나 동맥류 외에서 부종이나 출혈에 의한 주변 조직의 압박이나 뇌압상승, 염증물질 등에 의해 두통이 발생할 수 있다. 노인에서 벼락두통의 양상(갑자기 발생한 심한 두통)이 나타나는 경우에 다양한 뇌혈관질환 이외에도 가역적뇌혈관수축증후군(reversible cerebral vasoconstriction syndrome)이나 크롬친화세포종(pheochromocytoma)과 같이 임상적으로 의심을 하지 않으면 진단하기 어려운 경우도 있으므로, 영상검사 등이 정상일 경우에는 벼락두통을 일으킬 수 있는 다양한 가능성을 고려해야 한다(Table 4) [5]. 가역적뇌혈관수축증후군의 경우에는 초기 뇌혈관영상검사가 정상인 경우가 있으므로 추적검사가 필수적이며, 크롬친화세포종의 경우에는 24시간 소변검사를 통해 쉽게 진단할 수 있다.
2. 두개내질환(만성경막밑혈종, 종양 등)
노인에서는 만성경막밑혈종이 흔하게 발생한다[5]. 해부학적으로는 뇌의 위축이 진행하면서 경막하의 공간이 증가하게 되어 연결정맥이 쉽게 손상을 받을 수 있게 된다. 또한 노인에서는 아스피린 등의 항혈전제를 복용하는 경우가 많으며, 평형기능장애나 근골격계질환, 심혈관계질환에 의해 낙상의 위험이 높다. 이에 따라 뚜렷한 외상의 병력이 없는 경우에도 만성경막밑혈종이 발생하는 경우가 있으며, 두통 이외에도 의식변화나 인지기능장애로 외래에 내원하기도 한다. 두통의 양상도 비특이적인 경우가 많다. 따라서 위험요인이 있는 노인의 경우에 새로운 두통이 발생한다면 뇌영상검사를 진행해 보는 것이 좋다.
뇌종양에 의한 두통은 누워있는 자세에서는 뇌압이 상승하면서 악화되고, 서있는 경우에는 완화되기 때문에 주로 아침에 심한 경향이 있다. 또한 뇌압상승과 관련하여 구역과 구토가 동반될 수 있다. 다만 비전형적인 양상으로 발현되는 경우도 많이 있으므로 주의해야 한다.
3. 거대세포동맥염
거대세포동맥염은 여성이 남성에 비해 3배 정도 많으며, 평균 발생은 70대이고, 50대 미만에서는 드물다[12]. 주로 북구계 백인에게 발생하며, 아시아에서는 매우 드물다고 알려져 있다. 두통이 유일한 증상일 수 있으며, 시력소실, 근육통증, 발열 등 전신증상이 있을 수 있다. 측두동맥이 두꺼워져 있고, 압통이 있을 수 있다. 거대세포동맥염이 의심되는 경우에는 바로 적혈구침강속도를 검사해야 한다. 치료가 늦어지는 경우 시력소실의 위험이 있으므로 스테로이드를 신속하게 투여해야 한다.
4. 약물과용두통
많은 노인두통환자들이 다양한 질환으로 약물을 복용하고 있다[3]. 두통 치료약물은 환자의 기존 질환을 악화시킬 수 있는 경우가 있고, 때로는 기존 복용 약물과 상호작용을 일으키는 경우도 있다. 또한 기존 복용 약물이 두통을 악화시키는 경우도 있다. 이와 같이 다양한 복용 약물이 있는 경우에 다음과 같은 원칙이 도움이 될 수 있다. 첫째로, 환자에게 효용이 있는지 불명확한 약물은 중지하는 것이 좋다. 이를 통해, 복용 약물의 개수를 줄이고 약물 상호작용의 위험을 낮출 수 있다. 둘째로, 두통 치료약물 중에서 기존 질환의 치료에도 도움이 되는 것을 가급적 선택한다. 예를 들면, 편두통과 고혈압이 있는 경우에 베타차단제가 도움이 될 수 있으며, 편두통과 mood stabilizer를 사용해야 할 때는 항경련제가 도움이 될 수 있다.
5. 대사질환 및 수면관련 질환
대사성 질환이 두통을 일으킬 수 있다[3]. 예를 들면, 만성폐쇄성폐질환은 고이산화탄소혈증과 저산소증을 유발하고, 대뇌혈관을 확장시켜 대뇌혈류량을 증가시켜 둔한 박동성의 두통을 일으킬 수 있다. 이런 두통은 특히 밤에 나빠져 새벽이나 아침에 두통이 발생하고, 기상 후에는 호전되는 경향을 보이기도 한다. 비슷한 둔한 두통이 신부전, 빈혈 등이 있을 때 뚜렷한 이유없이 발생하는 경우도 있다. 투석환자에서는 투석시의 삼투압 변화와 관련한 두통이 발생할 수 있다. 그 외에 갑상선항진증, 갑상선저하증 및 저혈당에서도 두통이 발생할 수 있다.
7. 눈질환
급성 녹내장에서 안와부의 통증이 시각증상과 함께 발생할 수 있으며, 시신경염, 홍채염, 포도막염 등의 안구염도 두통을 일으킬 수 있다[5]. 시각증상이 동반되는 경우에는 안구질환을 쉽게 의심할 수 있으나, 녹내장 초기에는 두통, 오심만 있는 경우가 있을 수 있으므로 주의해야 한다. 특히 급성 녹내장 시에 시신경의 영구적인 손상이 올 수 있으므로 빨리 치료를 해야 한다.
결론
두통이 있는 노인들은 젊었을 때부터 증상이 있는 경우가 많다. 편두통이나 긴장형 두통과 같은 일차두통은 60세 이후에 새롭게 발생하는 경우가 적기 때문에, 노년기에 새롭게 발생한 두통은 이차적인 요인, 예를 들면, 종양이나 동맥꽈리 같은 구조적 이상이나 정신과 질환 등에 의한 것일 가능성이 더 높다[13]. 또한 노년기에는 뇌영상검사 시 우연히 발견되는 이상소견도 많기 때문에 진단과 치료가 더 복잡한 경우가 있다. 따라서 노인두통환자를 평가할 때, 각종 추가 검사에 대한 환자의 의지, 정신과 질환이나 내과 질환 등 다양한 동반 질환의 여부, 그리고 복용 약물에 대해 특별히 주의를 기울이는 것이 좋다.
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