기립불내성(orthostatic intolerance)은 기립 시 발생하는 어지럼, 두근거림, 전신위약, 시야흐려짐 등의 증상이 자주, 반복적이거나 지속적으로 발생하는 증후군을 일컫는다[1]. 기립저혈압은 기립불내성의 주요 원인 중 하나로, 기립빈맥(orthostatic tachycardia)이 비교적 젊은 나이에서 호발하는 데 비해 기립저혈압은 노인 환자들에서 특히 그 중요성이 강조된다[2]. 역학적으로 노인인구에서 기립저혈압은 5%에서 34%까지 발생하는 것으로 알려져 있다[3-7]. 국내에서도 지역사회 거주 60세 이상의 노인들을 대상으로 조사한 결과 17.1%에서 기립저혈압이 관찰되었다[8]. 이와 같이 기립저혈압은 노인에서 비교적 흔하게 발생하면서도 여러 종류의 이환(morbidity)뿐 아니라 사망(mortality)의 위험도 높이게 한다[9]. 심장질환이나 뇌졸중의 위험이 증가하며 넘어질 위험 또한 높아진다[10-12]. 따라서 노인 환자들에서 기립저혈압은 삶의 질에도 직접적인 영향을 줄 수 있기 때문에 이를 적절하게 진단하는 것이 중요하다[13].

American Academy of Neurology와 American Autonomic society의 합의에 따르면 기립저혈압은 기립 후 3분 이내에 수축기혈압이 20 mmHg 이상 혹은 이완기혈압이 10 mmHg 이상 감소하고 이것이 3분 동안 지속되는 경우로 정의한다[14]. 이 때 기립은 환자 본인이 능동적으로 누워있다가 일어날 수도 있고, 60o 이상의 경사대(tilt table) 검사를 이용해도 되기 때문에 검사방법에 따라 진단기준이 바뀌지는 않는다. 또한 기저혈압이 낮은 사람과 높은 사람에게 일률적인 기준을 적용하는 것에 문제가 있다는 지적에 따라 2011년 갱신된 합의에서는 앙와위고혈압(supine hypertension)이 있는 경우에는 수축기혈압이 30 mmHg 이상 감소한 경우를 기립저혈압이라고 정의하였다[15]. 다계통위축증(multiple system atrophy)과 같은 특정 질환에서는 이를 보다 엄격하게 적용하여 수축기혈압이 30 mmHg 이상 감소하거나 이완기혈압이 15 mmHg 이상 감소한 경우에 추정(probable) 다계통위축증으로 진단할 수 있게 하였다[16].

위와 같은 형태 외에 기립 후 다른 시점에 저혈압이 발생하는 지연(delayed)기립저혈압이나 초기(initial)기립저혈압이 따로 분류되면서 기존의 정의를 만족하는 기립저혈압을 고전(classic)기립저혈압으로 따로 분류하기도 한다(Table 1). 지연기립저혈압은 기립 후 3분 이후에 기립저혈압이 발생하는 것으로 정의하며 혈압 변화 정도의 기준은 고전기립저혈압과 동일하다[15]. 지연기립저혈압의 임상적 의의가 불분명하였으나, 2015년 Gibbons 등[17]에 의해 발표된 논문에 따르면, 자율신경검사를 위해 의뢰된 환자들을 10년간 추적 관찰한 결과 지연저혈압이 있던 환자들 중 절반 가량이 추후에 고전기립저혈압으로 진행하였고 파킨슨병 등의 자율신경부전을 유발하는 질환으로 진단되었으며, 사망률 역시 기립저혈압이 없던 사람들에 비해 높은 것을 확인할 수 있었다. 3차 의료기관에 의뢰된 환자들을 대상으로 한 연구이기에 치우침(bias) 오류의 가능성이 있지만 추후 진행 가능성과 사망과의 연관성을 보여줌으로써 임상적 의의를 보여주었다. 경사대검사 결과를 해석할 때 주의해야 할 점은 3분 이후에 혈압 저하를 기계적으로 적용하면 혈관미주신경실신(vasovagal syncope)을 지연기립저혈압으로 잘못 해석할 수 있다는 점이다. Figure 1A에서처럼 고전기립저혈압은 대개 기립 직후부터 뚜렷한 혈압 저하가 나타나면서 3분 이내에 기립저혈압의 기준을 만족하는 반면, 지연기립저혈압은 처음부터 혈압 저하가 진행되나 고전기립저혈압에 비해 다소 완만하게 감소하여 3분 이후에 기립저혈압의 기준을 만족하게 된다(Figure 1B). 이에 비해 혈관미주신경실신은 혈압과 맥박이 안정적으로 유지되다가 특정 시점부터 급격히 감소하는 것을 알 수 있다(Figure 1C).

초기기립저혈압은 기립 후 15초 이내에 수축기혈압이 40 mmHg 이상, 혹은 이완기혈압이 20 mmHg 이상 일시적으로 감소하였다가 회복되는 경우를 일컫는다[15]. 일시적 감소 이후 혈압이 정상화 되기 때문에 고전기립저혈압과는 구분이 되며, 짧은 시간에 발생하는 현상이기 때문에 일반적으로 사용하는 혈압계로는 측정이 어려우며, 지속적으로 혈압을 측정할 수 있는 광전용적맥파(photoplethysmography) 장비가 있어야 하기 때문에 확인이 어렵다는 제한이 있다[18]. 대신 이러한 저혈압을 실제 확인하지 못하더라도 병력 청취를 통해 진단을 할 수 있다[19]. 또한 실제 현기증이나 실신전(presyncope)과 같은 임상증상은 수축기혈압 감소와 연관이 있고 이완기혈압은 연관이 없다는 연구결과에 따라 실질적으로는 수축기혈압만을 초기기립저혈압 진단에 사용하는 경우가 많다[20,21]. 다만 노인들을 대상으로 한 연구에서 다른 기립저혈압들과는 달리 넘어짐이나 실신의 위험도는 초기기립저혈압에서는 높아지지 않았기 때문에 상대적으로 중대한 위험을 초래할 확률은 높지 않다고 볼 수 있다[22].

앞서 고전기립저혈압의 정의에서 3분 동안 지속이 되어야 한다고 기술하였는데, 임상에서는 기립 초기에 기립저혈압이 발생하였다가 다시 회복되는 경우를 볼 수 있는데 이는 지연혈압회복(delayed blood pressure recovery)이라고 분류하며 초기기립저혈압은 15초 이내에 회복이 되기 때문에 이와 구분할 수 있다. 정의 상 지연혈압회복은 기립 후 30초에 수축기혈압이 20 mmHg 이상 감소하였다가 3분 이내에 회복되는 것을 말하며, 이는 고전기립저혈압과 구분이 되는 점이다[23]. 지연혈압회복 역시 넘어짐이나 물리적 수행능력 등에 영향을 미친다는 점에서 임상적 의의를 지닌다고 볼 수 있다[22,24].

기립저혈압 시 관류저하(hypoperfusion)로 인한 다양한 증상들이 발생할 수 있다. 가장 대표적인 증상들로는 뇌관류저하로 인한 현기증, 어지럼, 쓰러질 것 같은 느낌, 실신 등이 있다. 망막이나 후두엽(occipital lobe) 관류저하로 인해서 시야흐려짐과 같은 시각증상도 발생할 수 있다[25]. 또한 전신쇠약, 인지기능저하와 같은 비특이적인 증상뿐 아니라 목과 어깨 쪽 근육들에 관류저하가 발생하면서 후두밑(suboccipital), 목, 어깨 부위에 통증을 호소하는 옷걸이통증(coat hanger pain)을 호소할 수 있다[26,27]. 심폐질환이나 신경근육질환으로 인한 호흡곤란이 누워있을 때 악화되는 앉아숨쉬기(orthopnea) 형태로 나타나는 데 비해 기립저혈압 시에는 폐에도 관류저하가 발생하여 반대로 기립 시 호흡곤란이 유발될 수 있다[28]. 이러한 증상들은 식사 후, 특히 고탄수화물의 과식을 하였을 때 내장혈관계에 혈액저류(blood pooling)로 인해 더욱 두드러질 수 있으며, 하루주기리듬(circadian rhythm)에도 영향을 받아 아침에 증상이 악화되는 경향이 있다[29,30]. 이러한 특징들을 바탕으로 American Autonomic Society와 National Parkinson Foundation의 합의에서는 기립저혈압이 의심되는 경우 다음과 같은 항목들을 질문해 볼 것을 권고하고 있다[31]. (1) 최근에 실신하거나 의식을 잃은 적이 있는가?, (2) 일어섰을 때 어지럽거나 현기증을 느끼는가?, (3) 일어섰을 때 시야에 불편함이 있는가?, (4) 일어섰을 때 호흡곤란이 있는가?, (5) 일어섰을 때 다리가 풀리거나 힘이 들어가지 않는가?, (6) 일어섰을 때 목이 아픈 적이 있는가?, (7) 위와 같은 증상들이 앉거나 누우면 좋아지거나 없어지는가?, (8) 위와 같은 증상들이 아침이나 식사 후에 나빠지는가?, (9) 최근에 넘어진 적이 있는가?, (10) 그 외에도 일어섰을 때, 혹은 일어난 후 3-5분 이내에 발생하고 앉거나 누우면 호전되는 다른 증상들은 없는가?

기립저혈압은 고전기립저혈압뿐 아니라 지연기립저혈압, 초기기립저혈압, 지연혈압회복과 같이 다양한 형태로 나타날 수 있기 때문에 이를 인지하고 병력 및 적절한 기립검사를 통해 확인하는 것이 필요하다. 또한 다양한 비신경성 원인들과 신경성 질환들이 있음을 인지하고 환자의 기립저혈압의 원인을 감별하는 노력이 필요하겠다.